Рак нижней губы

Рак нижней губы наблюдается в 3—7% случаев всех злокачественных ново­образований и занимает 6—7-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Не менее 90% больных составляют мужчины в возрасте до 60 лет, однако не исключено заболевание и в более молодом возрасте. У женщин рак нижней губы встреча­ется исключительно редко (3—8%). По сравнению с нижней губой очень редко наблюдается рак верхней губы, где процесс обычно исходит из кожи, а не из красной каймы. Рак нижней губы чаще обнаруживается у людей, работающих на открытом воздухе, занятых в сельском хозяйстве, у рыбаков, шоферов, сторожей. К пред­располагающим факторам развития рака нижней губы следует от­нести атмосферные воздействия — солнечную радиацию, ветер, ча­стую перемену погодных условий. Благоприятствующими моментами являются также длительное курение с микроожогами красной кай­мы, механическая травма.

Рак нижней губы развивается на фоне длительных предопухолевых изменений красной каймы — дискератоза. К предопухолевым состояниям относятся и папилломы красной каймы нижней губы, имеющие вид бородавчатых, четко отграничен­ных, возвышающихся над поверхностью красной каймы разраста­ний с плотной, иногда ороговевающей шероховатой поверхностью.

Рак нижней губы возникает из эпителия красной каймы и может распространяться на кожу, слизистую оболочку. Наиболее часто (80—95%) наблюдается плоскоклеточный ороговевающий рак. При этой форме рост относительно медленный, характеризующийся рас­пространением больше в ширину, а не в глубину. Метастазы разви­ваются в относительно позднем периоде. Намного реже встречается плоскоклеточный неороговевающий рак нижней губы. При этой форме чаще и раньше наступают изъязвление, инфильтрация под­лежащих тканей, а также метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Очень редко наблюдается недифференци­рованный рак нижней губы.

Симптомы рака нижней губы

В большинстве случаев рак нижней губы развивает­ся на фоне предопухолевых состояний и очень редко — на видимо неизмененной красной кайме. По клинической картине различают две основные формы — папиллярную и язвенную. Между ними могут быть и переходные формы, а в поздних стадиях различия между ними часто стираются.

Для начального периода характерно появление безболезненного уплотнения с нечеткими, теряющимися в окружающих тканях контурами. Уплотнение бывает покрыто коркой. При снятии ее обнажается кровоточающая ткань.

В более развитой фазе обнаруживается язва с неровными вали­кообразным краем и некротическим дном в центре. При папил­лярных формах рака нижней губы рост опухоли в большей мере имеет экзофитный характер и инфильтрация подлежащих тканей ограничивается подслизистым слоем. Такие экзофитные опухоли иногда имеют вид цветной капусты. При раз­витии язвенной формы в начальной фазе обнаруживается длительно не заживающая трещина, а затем язва с валикообразным краем и уплотнением близлежащих тканей. При язвенной форме инфильтра­ция и деструкция идут более быстрыми темпами, в процесс вовле­кается и мышечный слой.

В еще более позднем периоде различия папиллярных и язвенных форм стираются и преобладает картина язвенно-инфильтративного процесса с образованием обширных дефектов губы, ин­фильтрацией кожи, мышечных слоев. При дальнейшем распростра­нении процесс может переходить на угол рта, альвеолярный отрос­ток нижней челюсти. В этой фазе развития опухоли неизбежно присоединяются воспалительные явления (краснота кожи вокруг опухоли, отечность) и больные страдают от слюнотечения, болей, неприятного запаха изо рта. Нарушается возможность приема пищи, развивается истощение. Смерть обычно наступает от истощения, кровотечения из распадаю­щейся опухоли или пневмонии.

Для рака нижней губы довольно характерно лимфогенное метастазирование с поражением регионарных лимфоузлов. Наи­более часто поражаются подчелюстные лимфоузлы, а при срединной локализации опухоли на губе — подбородочные (или подбородочные и подчелюстные). Вторым этапом метастазирования являются глубокие шейные лимфоузлы (верхние и средние шейные). Наблюдается двустороннее метастазирование. Метаста­тические узлы бывают плотными, округлыми, подвижными на пер­вых этапах развития метастазов. В дальнейшем они становят­ся неподвижными, опаиваются особенно часто с надкостни­цей нижней челюсти, могут размягчаться и изъявляться с обра­зованием обширных неподвижных кровоточащих язе. Отдален­ные метастазы рака нижней губы наблюдаются чрезвычайно редко.

Диагностика рака нижней губы

Правильное распознавание возможно на осно­вании приведенной клинической картины. При этом необходимо учи­тывать анамнестические сведения о состоянии красной каймы, про­явлении лейкоплакии, гиперкератоза и их изменениях — появлении длительно не заживающих трещин, кровоточивости, уплотнений в основании трещин. Для диагностики начальных форм важное зна­чение имеет правильное пальпаторное исследование:

а) проведение пальцем по красной кайме от здорового участка к измененному для выявления краевого валика инфильтрации в зоне злокачественного роста;

б) ощупывание губы путем захватывания большим и указатель­ным пальцами для установления консистенции образования и степе­ни инфильтрации подлежащих тканей;

в) пальпация регионарных лимфатических узлов — подбородоч­ных, подчелюстных и шейных. Это следует делать четырьмя паль­цами, заведенными в подчелюстную ямку одной и другой стороны.

Важна и бимануальная пальпация, при которой четыре пальца одной руки заводят в подчелюстную ямку (или в подбородочную область), а указательным пальцем другой ведут исследование со стороны слизистой дна полости рта. Это позволяет не только определить узлы, но и установить степень их подвижности. Для подтверждения диагноза нужно производить эксцизионную биопсию, выбирая участок на границе опухоли и здоровой ткани.

Лечение рака нижней губы

Наиболее эффективен при раке нижней губы комбинированный метод: лечение первичного очага опухоли на губе и регионарных метастазов. План лечения разраба­тывается с учетом стадии распространенности процесса и клиниче­ской формы опухоли. Перед началом лечения больные должны бро­сить курить; необходимо также провести санацию полости рта. Для лечения первичной опухоли используют либо лучевой метод, либо комбинированная терапия. Лечение регионарных метастазов осуще­ствляется главным образом хирургическим путем. При лечении пер­вичной опухоли I стадии наиболее часто применяется лучевая тера­пия — близкофокусная рентгенотерапия или внутритканевая радие­вая (внедрение игл радиоактивного кобальта, прошивание нейлоновыми нитями с радиоактивными источниками). Близкофокус­ная рентгенотерапия проводится на аппаратах РУМ-7, Шауль, ТУР-60, РТ-100. Суммарная экспозиционная доза составляет 5000— 6000 р (разовая 400—500 р). Лечение можно проводить амбулаторно. После облучения возникают лучевые реакции в виде влажного эпидермита, стихающие через 3—4 недели. На месте об­лучения остается нежный малозаметный рубец. Стойкое излечение достигается в 94—96% случаев. Такие результаты наблюдаются и при внутритканевой гамма-терапии. При небольших опухолях (I ста­дия) возможно и хирургическое лечение — широкое прямоугольное (но не клиновидное) иссечение. Однако косметические результаты при этом хуже. Оперативное вмешательство в зоне регионарных ме­тастазов при раке нижней губы I стадии в настоящее время не про­изводится, но больные должны находиться под строгим наблюдени­ем, так как в определении характера лимфатических узлов возмож­ны ошибки.

При раке нижней губы II стадии лечение первичной опухоли так­же осуществляется лучевыми методами (близкофокусная рентге­нотерапия, внутритканевая радиевая терапия и дистанционная гам­ма-терапия). После излечения первичной опухоли, спустя три неде­ли после лучевой терапии. обязательно вмешательство в зонах регионарного метастазирования. Для этого производится верх­нее двустороннее фасциально-футлярное иссечение клетчат­ки шеи: в едином блоке удаляется клетчатка с лимфатическими узлами подбородочной, подчелюстной области, нижнего полюса околоушных желез и глубоких шейных узлов, включая лимфатические узлы об­ласти развилки сонных артерий, и узлы, залегающие в треугольнике между задним брюшком двубрюшной мышцы, добавочным нервом и грудино-ключично-сосковой мышцей. Операцию следует произво­дить как при пальпируемых, так и непальпируемых лимфатических узлах, так как клинические методы оп­ределения метастазов несовершенны. Послеоперационное облучение зон регионарного метастазирования показано только в случаях неабластичности операции.

При раке нижней губы третьей стадии лечение первичной опухоли осу­ществляется сочетанным лучевым или комбинированным методом. Лечение следует начинать с дистанционной гамма-терапии, дополняя его внутритканевой радиевой терапией. Если опухоль при этом

уменьшилась, но имеются остатки ее, показано широкое иссечение у бы с пластическим закрытием дефекта. После излечения первич­ной опухоли обязательное вмешательство в зонах регионарного метастазирования должно осуществляться с двух сторон.

При раке нижней губы IV стадии может быть проведена паллиа­тивная гамма-терапия, иногда в сочетании с предварительной пере­вязкой наружных сонных артерий. У некоторых больных возможна широкая электроэксцизия новообразования с резекцией челюсти. Паллиатив­ный эффект может дать регионарная химиотерапия (метотрексат).

При рецидивах рака нижней губы после хирургического лечения показано лучевое лечение — дистанционная или внутритканевая гам­ма-терапия. В случаях рецидивов после лучевого лечения производят электрохирургическое иссечение. При регионарных рецидивах (по­явление новых метастазов) возможно комбинированное лечение (предоперационная дистанционная гамма-терапия с последующим хирургическим иссечением). При неподвижных метастазах прово­дится только лучевое лечение (дистанционная гамма-терапия, гамма-терапия через решетчатые диафрагмы).

Прогноз при раке нижней губы отличается в зависимости от стадии и своевременности лечения. В це­лом он более благоприятен, чем при злокачественных опухолях по­лости рта и дыхательных путей. Стойкое излечение дости­гается в 50—70% (при третьей стадии — в 30—40%) случаев.