Семинар "Диагностика и лечение бронхиальной астмы в свете рекомендации GINA"

Дата проведения: с 17.09.2014 по 17.09.2015

Бронхиальная астма (БА) – высоко распространенное заболевание, сопровождающееся значительной морбидностью, что делает ее серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. По данным эпидемиологических исследований в мире около 300 млн. человек болеют БА. Однако истинная ее распространенность, очевидно, существенно превышает эту цифру, так как у значительного числа больных заболевание диагностируется с существенным запозданием. БА болеют лица обоего пола и всех возрастных групп. Она сопровождается значительными прямыми и непрямыми финансовыми затратами, снижением качества жизни, потерей трудоспособности, а при неадекватных лечебных подходах – увеличением летальности. В последние десятилетия в большинстве стран (особенно с низким экономическим уровнем) отмечается нарастание распространенности БА. Вместе с тем, в странах с высоким экономическим уровнем отмечена стабилизация распространенности заболевания и существенное снижение смертности, что объясняется некоторым уменьшением загрязненности окружающей среды, своевременной диагностикой и адекватным применением высокоэффективных лечебных подходов.

Настоящий семинар посвящен обсуждению диагностики, лечения и профилактики БА. Основные положения семинара соответствуют новой редакции рекомендаций Всемирной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA) 2014 года. Основные нововведения данного пересмотра Рекомендаций GINA представлены:

    новой формулировкой определения БА, подчеркивающей ее гетерогенную природу и ключевые проявления в виде вариабельной симптоматики и вариабельной бронхиальной обструкции; акцентом на верификации диагноза БА во избежание как избыточной, так и недостаточной терапии; практическими инструментами для оценки контроля симптомов БА и факторов риска будущих осложнений; исчерпывающим подходом к ведению пациентов с БА, основывающемся на фундаментальной роли применения ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) с возможностями индивидуализации терапии на основе клинических и фенотипических особенностей, модифицируемых факторов риска и предпочтений пациентов; усилением роли оценки приверженности лечению и адекватности техники ингаляции перед расширением объема медикаментозной терапии (step-up); включением новых глав по ведению БА у детей 5 лет и младше и по сочетанию БА и хронической обструктивной болезни легких.

Определение

БА – гетерогенное заболевание, преимущественно связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях, в патогенезе которого задействованы различные клеточные элементы, включающие тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, а также многочисленные медиаторы воспаления. Хроническое воспаление ассоциируется с развитием бронхиальной гиперреактивности, что ведет к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, удушья, ощущениям сдавления грудной клетки и кашля, особенно в ночное время или ранние утренние часы. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной обструкцией дыхательных путей, которая в подавляющем большинстве случаев обратима спонтанно или под влиянием лечения.

Сегодня мы располагаем убедительными доказательствами, что клинические проявления БА, включающие симптоматику, нарушения сна, ограничения физической активности, нарушения дыхательной функции, могут успешно контролироваться адекватными лечебными подходами. При этом рецидивы развития симптомов заболевания существенно снижаются, а тяжелые обострения астмы наблюдаются редко.

Распространенность

Данные о распространенности БА существенно разнятся в различных сообщениях, что объясняется неоднозначными подходами к определению заболевания, его запоздалой диагностикой и значимыми различиями частоты заболевания в различных регионах мира. В крупных эпидемиологических исследованиях распространенность БА в различных странах оценивается от 1% до 18%. Очевидно, более реальная распространенность БА среди взрослого населения может базироваться на результатах крупного эпидемиологического исследования World Health Survey, проводимого экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). В общей популяции среди 178 215 человек из 70 стран распространенность БА составила от 4,3 до 8,6% (колебания зависели от используемого определения заболевания). В ряде масштабных эпидемиологических исследований показано увеличение распространенности БА во многих регионах мира (прежде всего, в странах с низким социальным уровнем и загрязненной окружающей средой). В мире около 300 млн. человек страдает БА, и эта цифра увеличивается на 50% каждые 10 лет. Определенный оптимизм внушают данные о прекращении нарастания распространенности БА, а также существенное снижение летальности в странах с высоким социальным уровнем.

Морбидность, смертность, экономический ущерб

В проведённом экспертами ВОЗ исследовании (The Global Burden of Asthma), посвященного изучению Глобального Бремени БА, показано существенное нарастание распространенности, морбидности и экономического ущерба, связанного с этим заболеванием во многих регионах мира (Африка, Азия, Латинская Америка), прежде всего, в странах с низким социальным уровнем и плохими экологическими характеристиками. При этом отмечается высокий уровень запоздалой диагностики заболевания, увеличение частоты госпитализаций по поводу обострений (особенно у детей), а также летальности.

Ежегодно около 250 000 летальных исходов связано с БА. Причем, летальность значительно выше в странах с низким социальным уровнем, где имеют место несвоевременная диагностика заболевания и неадекватная лечебная тактика в стабильном периоде (прежде всего, ограниченное использование ингаляционных глюкокортикоидов – ИГК), а также ограниченные возможности оказания качественной помощи при обострениях.

По оценкам экспертов ВОЗ, ежегодно БА обуславливает потерю 15 млн. так называемых DALY («Disability Adjusted Life Year» – год жизни, потерянный в связи с нетрудоспособностью), что составляет около 1% общего всемирного ущерба от болезней.

Существенные финансовые затраты обусловлены как прямыми медицинскими затратами на лечение БА (стоимость лекарственных препаратов, пребывание в стационарах), так и затратами, обусловленными днями нетрудоспособности и инвалидизации. В глобальном масштабе финансовые расходы на ведение больных с БА превышают таковые у больных туберкулезом и у лиц, инфицированных ВИЧ.

Этиология

БА является многофакторным заболеванием, характеризующимся сложными взаимодействиями многочисленных факторов, включающих генетические, климатические особенности, загрязненность окружающей среды, социально-экономический уровень, расовую принадлежность и др.

Факторы риска БА можно разделить на обуславливающие ее развитие и/или провоцирующие обострения. Выделяют так называемые факторы макроорганизма (внутренние факторы):

          генетические:
            гены, предрасполагающие к атопии; гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности;
          ожирение; пол (мужской в детском возрасте, женский - у взрослых);

И факторы окружающей среды (внешние факторы):

          аллергены:
            аллергены помещений (домашние клещи), шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы (плесневые, дрожжевые); наружные аллергены (пыльца, грибы - плесневые дрожжевые)
          инфекции (преимущественно вирусные); профессиональные сенсибилизаторы; табакокурение:
            активное; пассивное;
          загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений; особенности питания.

Патогенез

Патогенез БА представляется сложным, многогранным и не до конца изученным. БА является воспалительным заболеванием дыхательных путей, в развитии которого участвует ряд воспалительных клеток и множество медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.

Различные сочетания и сложные взаимоотношения указанных выше этиологических факторов у предрасположенных лиц обусловливают развитие хронического воспаления в дыхательных путях, сопровождающегося бронхиальной гиперреактивностью и астматическими симптомами.

Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА и особенностей патофизиологических механизмов, хроническое воспаление дыхательных путей является фундаментальной характеристикой заболевания. При этом воспалительный процесс в дыхательных путях персистирует даже в ситуациях, когда симптомы заболевания эпизодические, а связь между тяжестью астмы и интенсивностью воспаления далеко не всегда отчетливая. Воспалительные процессы наблюдаются во всех отделах респираторного тракта, включая верхние дыхательные пути, нос, но более выражены в бронхах среднего калибра. Воспаление дыхательных путей присутствует при всех клинических формах БА – аллергической, неаллергической и аспириновой.

Воспалительные клетки и медиаторы воспаления

Воспаление при БА имеет ряд особенностей, характерных для аллергических заболеваний. К ним относится наличие активированных тучных клеток, повышенное количество активированных эозинофилов и увеличенное число рецепторов неизмененных естественных киллерных Т-клеток, а также Т­лимфоцитов хелперов 2-го типа (Th-2), продуцирующих воспалительные медиаторы, обуславливающие развитие симптомов заболевания.

В таблице №1 представлены функциональные характеристики воспалительных клеток в дыхательных путях больных БА.

Таб. №1 Функциональная характеристика воспалительных клеток.