Бронхиальная астма тяжелая: лечение

Если наблюдаются длительные обострения или ежедневные приступы бронхиальной астмы или для их предупреждения необходимо постоянное медикаментозное лечение, говорят о тяжелой бронхиальной астме. При этой форме заболевания особое значение имеет немедикаментозное лечение.

Дозированные аэрозоли бета2-адреностимуляторов назначают по 1-3 вдоха, при необходимости дозу увеличивают до 3-4 вдохов в сутки.

Если потребность в ингаляционных бета2-адреностимуляторах превышает 3-4 вдоха в сутки, дополнительно назначают ингаляционные кортикостероиды. 2-4 вдоха 2 раза в сутки. Если ингаляции кортикостероидов вызывают бронхоспазм или их применение затруднено из-за бронхоспазма, за 5-10 мин до ингаляции назначают дозированный аэрозоль бета2-адреностимулятора, 1-3 вдоха. Чтобы обеспечить попадание кортикостероида в мелкие бронхи, после каждого вдоха рекомендуют задерживать дыхание на 10-15 с. Промежуток между вдохами ингаляционных кортикостероидов должен составлять не менее 1 мин. При местном раздражающем действии и кандидозе рта применяют буферные насадки. Они уменьшают оседание препарата в ротоглотке и особенно необходимы при назначении ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (в виде дозированного аэрозоля во флаконе с буферной насадкой выпускается триамцинолон ). Если указанные дозы кортикостероидов неэффективны, их повышают до 4 вдохов 2-4 раза в сутки. После улучшения состояния дозы ингаляционных кортикостероидов постепенно снижают. При плохой переносимости физических нагрузок и частых приступах, в том числе по ночам, ингаляционные кортикостероиды назначают по 4-6 вдохов 2-4 раза в сутки, а при каждом приступе - кортикостероиды для приема внутрь коротким курсом. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет избежать постоянного назначения кортикостероидов для системного применения.

Кромолин. 2 вдоха (1600 мкг) дозированного аэрозоля или 20 мг порошка или раствора для ингаляций 4 раза в сутки, назначают вместо или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. В течение первых 4-8 нед лечения больного просят вести дневник, в котором он должен отмечать свое состояние и указывать дозы принимаемых им препаратов. Отдельно записывают дозы всех препаратов, принимавшихся до назначения кромолина. Если кромолин уменьшает симптомы заболевания и снижает потребность в других препаратах, его применяют неопределенно долго, по возможности снижая дозу, например назначают на 1 ингаляцию меньше каждые 1-2 нед.

Недокромил. 2 вдоха по 1,75 мг) 4 раза в сутки с помощью ингалятора-дозатора, можно использовать вместо кромолина. Схема лечения такая же, как при применении кромолина.

Препараты теофиллина длительного действия назначают вместо или в дополнение к кортикостероидам. кромолину или недокромилу. Концентрация теофиллина в сыворотке должна составлять 8-15 мкг/мл. Препараты теофиллина длительного действия назначают 2-3 раза в сутки. Для профилактики ночных и утренних приступов препараты длительного действия принимают перед сном. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают.

При плохой переносимости теофиллина или неэффективности комбинации теофиллина с ингаляционными кортикостероидами или кромолином вместо теофиллина или в дополнение к нему назначают бета2-адреностимуляторы внутрь (дозы теофиллина при этом снижают). Применение ингаляционных бета2-адреностимуляторов в этом случает продолжают (названия и дозы приведены в табл. 4.5 ).

Кортикостероиды для системного применения. чаще всего преднизон. применяют при неэффективности всех перечисленных выше схем лечения. Преднизон назначают в насыщающей дозе - 40-60 мг/сут - обычно в течение 3-4 сут, затем дозу постепенно снижают сначала до 20 мг/сут (у детей - до 0,5 мг/кг/сут), а затем на 2,5-5,0 мг каждые 1-2 сут до минимальной эффективной.

Чтобы уменьшить осложнения длительного лечения кортикостероидами для системного применения, их назначают через день. К этой схеме лечения переходят одним из двух способов:

- доза в 1-й день остается прежней, а дозу во 2-й день постепенно уменьшают до полного перехода на прием препарата через день;

- суточную дозу удваивают и принимают ее через день.

При возобновлении симптомов заболевания возвращаются к ежедневному применению препарата. Кортикостероиды при длительном лечении лучше назначать 1 раз в сутки, утром сразу после пробуждения. При язвенной болезни в анамнезе или диспепсии через 20-30 мин после приема кортикостероидов назначают антацидные средства. Ограничивают употребление поваренной соли. при необходимости назначают препараты калия. особенно у больных, получающих диуретики. Если кортикостероиды неэффективны, их дозу увеличивают в 3 раза и назначают ежедневно в несколько приемов в течение 2-3 сут, затем пытаются снизить дозу до исходной. Во всех случаях стремятся назначать кортикостероиды для системного применения в минимальных эффективных дозах. Больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения. Кортикостероиды не заменяют бронходилататоры. кромолин или недокромил.

Триамцинолон назначают больным тяжелой бронхиальной астмой с длительными обострениями, которая сопровождается угрожающими жизни приступами и требует постоянного лечения кортикостероидами. В анамнезе у этих больных обычно имеются указания на частые госпитализации, в том числе в реанимационное отделение для проведения ИВЛ. Триамцинолон особенно показан тем больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать кортикостероиды внутрь. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут в/м в течение 3 сут. Это приводит к улучшению функции внешнего дыхания, уменьшению частоты обращений за неотложной помощью, госпитализаций и снижению доз назначаемых препаратов, в том числе кортикостероидов для системного применения. Однако побочные эффекты - миопатия. кровоточивость. гирсутизм - при назначении триамцинолона в высоких дозах возникают чаще и оказываются более выраженными, чем при назначении кортикостероидов внутрь. Поскольку в/м введение триамцинолона может привести к локальной атрофии мышц. препарат лучше вводить в бедро. Некоторым больным триамцинолон приходится назначать в более высоких дозах - по 360 мг в сутки в/м в течение 3 сут - и повторять курс лечения через 3-6 мес. Иногда триамцинолон назначают по 80 мг в/м 1 раз в месяц. При улучшении состояния дозу препарата снижают. При тяжелых побочных эффектах, например миопатии. препарат отменяют.

При тяжелой бронхиальной астме, требующей высоких доз кортикостероидов, назначают метилпреднизолон в сочетании с тролеандомицином. метотрексат или препараты золота. Однако эти схемы лечения не рекомендованы FDA для применения при бронхиальной астме.

При тяжелой бронхиальной астме рекомендуется обильное питье. Отхаркивающие средства имеют ограниченное применение, однако в некоторых случаях, при обильной, густой и вязкой мокроте их назначают в сочетании с постуральным дренажем.

При тяжелой бронхиальной астме ингаляции бронходилататоров с помощью распылителей более эффективны, чем ингаляции дозированных аэрозолей, поскольку распылители ингаляционных растворов обеспечивают более длительное введение аэрозоля и равномерное распределение препарата в бронхах. Буферные насадки повышают эффективность ингаляторов- дозаторов.