Рекомендации по лечению бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) – одна из актуальных проблем здравоохранения. Люди всех возрастов во всех странах мира страдают этим хроническим заболеванием дыхательной системы, которое в случае плохого контроля оказывает серьезное влияние на их повседневную жизнь и может быть причиной смерти. Заболеваемость БА растет во всех странах, особенно среди детей. БА – это тяжелое бремя не только для здравоохранения, но и для самих больных, поскольку эта патология существенно снижает их трудоспособность и ограничивает возможности в повседневной жизни.

За последние 20 лет благодаря многочисленным научным открытиям мы существенно продвинулись в плане понимания механизмов развития БА, что позволило значительно улучшить качество помощи этим больным. Однако ввиду значительных отличий между различными системами здравоохранения и оказания помощи больным БА возникла необходимость в повсеместной адаптации рекомендаций к локальным условиям. Кроме того, организаторам здравоохранения необходима информация о стоимости лечения БА, эффективных методах ведения пациентов, страдающих этим заболеванием, программах обучения их методам контроля БА для развития центров и планирования программ помощи этим больным в соответствии с собственными нуждами и условиями.

В 1993 г. под эгидой Национального института сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был проведен симпозиум на тему «Глобальная стратегия ведения и предотвращения астмы», на котором был представлен план, охватывающий все аспекты ведения больных БА и направленный на решение задач по уменьшению у больных выраженности симптомов этого хронического расстройства, предотвращению преждевременной смерти и расширению возможностей этих пациентов вести полноценный образ жизни.

В то же время организация GINA создала сеть отдельных представителей, организаций и государственных служащих, занимающихся распространением информации о принципах оказания помощи больным БА и механизмах внедрения в практику последних научных достижений. GINA были подготовлены и переведены на многие языки публикации с целью улучшения международного сотрудничества и распространения информации по этой проблеме. Для распространения информации о методах ведения больных БА было инициировано создание Ассамблеи GINA, состоящей из экспертов из различных стран, которые проводили симпозиумы для врачей и ведущих специалистов (опинион-лидеров) и принимали участие в проведении семинаров на национальных и международных конференциях. Также по инициативе GINA с 2001 г. в мире стал проводиться Международный день астмы, что позволило привлечь внимание общественности к проблеме БА, а также инициировать на местном уровне программы обучения семей, в которых имеются больные БА, и медработников эффективным методам контроля этого заболевания. Кроме того, были опубликованы международные обзоры, освещавшие ситуацию неадекватного контроля БА во многих странах, несмотря на доступность эффективной терапии.

В Руководстве, опубликованном GINA в 2002 г. было заявлено: «Сегодня с полной уверенностью можно утверждать, что у большинства пациентов с астмой контроль над заболеванием с последующим удержанием на должном уровне ремиссии в течение длительного периода может и должен быть достигнут». Принимая этот вызов, в 2005 г. Исполнительный комитет рекомендовал подготовку нового доклада не только с включением обновленной научной информации, но и с внедрением подходов к ведению пациентов с БА, основанных прежде всего на контроле над заболеванием, а не на его тяжести. Вниманию читателей предлагаются рекомендации, направленные на установление, удержание и оценку эффективности контроля БА.

«Я преклоняюсь перед работой, проделанной людьми, которые участвовали в обновлении этого документа и претворении в жизнь программы GINA», – такими словами завершил предисловие к Руководству председатель GINA, профессор Университета МакМастера (Канада) Поль О’Берн.

Вступление

Основные изменения в Руководстве по сравнению с редакцией 2002 г.

Основной целью пересмотра уже существующего руководства по ведению пациентов с БА было всестороннее и как можно более полное освещение этой проблемы, за исключением прописных истин, обычно приводимых в учебниках. Каждая глава создавалась путем тщательного отбора ключевых положений, хотя во многих случаях в тексте в неизменном виде цитируются отрывки из различных публикаций. Документ изначально планировался как справочник. В данное руководство было внесено много существенных изменений.

1. Были приложены все усилия для максимально упрощенного изложения материала для удобства практических врачей и специалистов по оказанию первичной помощи, часто располагающих ограниченным лимитом времени. В тексте имеются ссылки на современные источники, в которых читатели могут найти более подробную информацию по интересующим их вопросам, изложенным в руководстве кратко.

2. Красной линией через весь документ проходит мысль о необходимости контроля БА. В настоящее время имеются четкие доказательства того, что клинические проявления БА: симптомы астмы, расстройства сна, ограничение дневной активности, ухудшение легочной функции, а также необходимость использования жизнеспасающих медикаментов могут быть уменьшены благодаря использованию соответствующих лекарственных средств.

3. Были обобщены обновленные эпидемиологические данные, частично взятые из статьи «Глобальное бремя астмы». Несмотря на то что в перспективе стоимость лечения БА как для пациентов, так и для общества будет возрастать, объем затрат на лечение пациентов с осложнениями в результате неправильного лечения БА будет еще больше.

4. Введено понятие «БА, трудно поддающаяся лечению» с его подробной характеристикой. Пациенты с БА, трудно поддающейся лечению, часто относительно нечувствительны к терапии глюкокортикоидами, поэтому у них не всегда возможно достижение такого же уровня контроля заболевания, как у других больных БА.

5. Исследования функции легких при помощи спирометрии или экспираторной пикфлоуметрии рекомендуются как вспомогательные методы для постановки диагноза, а также для проведения мониторинга. Ключом к правильной постановке диагноза БА является измерение вариабельности ограничения проходимости дыхательных путей, которое также служит хорошим методом для оценки контроля заболевания.

6. Предыдущую классификацию БА с разделением по тяжести течения на интермиттирующую, мягкую персистирующую, умеренную персистирующую и тяжелую персистирующую теперь рекомендуется использовать только для научных целей.

7. В документе рекомендуется использовать классификацию, основанную на оценке степени контроля заболевания: контролируемая БА, частично контролируемая и неконтролируемая. Это отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от особенностей течения самой болезни, но и от степени индивидуальной восприимчивости к принимаемому лечению каждого конкретного пациента, которая может варьировать в течение месяца-года.

8. В руководстве особое внимание уделяется концепции цели в лечении БА, которая определяется как достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием.

Под контролем БА подразумевают:

• отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;

• отсутствие ограничения физической активности в течение дня;

• отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;

• отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;

• нормальные или близкие к нормальным показатели легочной функции;

• отсутствие обострений.

9. В руководстве сделан акцент на концепции ступенчатой терапии, особенно на специфике применения симптоматических средств, увеличение дозы которых свидетельствует об ухудшении контроля БА и необходимости пересмотра схемы терапии.

10. Так же, как и в предыдущем руководстве, определено место различных препаратов в схеме лечения.

• Недавно полученные данные свидетельствуют о возможном повышении риска ассоциированной с БА смерти, связанной с использованием пролонгированных β2-агонистов в небольшой группе пациентов, ввиду чего был сделан вывод о неприемлемости монотерапии β2-агонистами в лечении БА, а только в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами в регламентируемой дозировке.

• В качестве контролирующего лечения БА у взрослых особая роль отводится модификаторам лейкотриенов. Изолированное применение пролонгированных β2-агонистов представляется не более чем дополнительной опцией на любом этапе лечения, если их применение не сопровождается приемом ингаляционных глюкокортикостероидов.

• У взрослых пациентов монотерапия кромонами уже не рассматривается как альтернатива монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами.

• Были внесены изменения в таблицы соответствия дозировок ингаляционных глюкокортикостероидов для взрослых и детей.

11. В существующую схему ведения больных БА, состоящую из 6 частей, детально описанную в предыдущих версиях руководства, также были внесены изменения. Настоящее руководство содержит схему из 5 компонентов:

1) Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом.

2) Идентификация и снижение влияния факторов риска.

3) Оценка состояния пациента, его лечение и последующий мониторинг.

4) Лечение осложнений БА.

5) Лечение БА на фоне других заболеваний и состояний.

12. Компонент 1 отражает особую важность развития партнерских отношений в процессе лечения БА между пациентом и медицинским работником (и родителями в случае заболевания БА ребенка). Становление и укрепление таких отношений проходит в процессе совместного обсуждения и принятия решений относительно целей лечения, разработки индивидуального, зафиксированного на бумаге плана лечения и самообследования, а также периодического пересмотра степени контроля БА пациентом.

13. Компонент 3 является отражением концепции ведения больных БА в зависимости от степени контроля заболевания. Лечение инициируется и корригируется непрерывно в зависимости от степени контроля БА у конкретного пациента: оценка степени контроля, лечение до достижения компенсации и последующий мониторинг для поддержания соответствующей степени контроля заболевания.

14. Процесс лечения организуется в соответствии с пятью ступенями, на каждой из которых повышается интенсивность лечения (вид, дозы и/или кратность назначения препаратов), необходимого для достижения контроля БА. На каждой из ступеней оправдано применение симптоматических средств по требованию. На этапах от 2-й до 5-й ступеней необходимо применение различных контролирующих средств.

15. В случае если контроль БА не достигнут, следует перейти к терапии на ступень выше. При стабильном контроле заболевания возможен переход на ступень ниже для подбора более низких дозировок для лечения и поддержания контроля.

16. Каждый компонент программы лечения содержит соответствующие советы по лечению (там, где они уместны) для пациентов всех возрастных групп. Однако для ведения БА у детей в первые 5 лет жизни должны быть приняты к сведению специальные дополнения, которые можно найти в разделе, посвященном особенностям диагностики и ведения БА у детей.

17. Как уже было неоднократно продемонстрировано, ведение пациентов в соответствии с руководствами, основанными на данных доказательной медицины, приводит к улучшению клинических исходов. В связи с этим такие руководства необходимо как можно более широко внедрять в повседневную клиническую практику на национальном и местном уровнях.

Уровни доказательности

В данном Руководстве наряду с рекомендациями по ведению больных БА приводятся уровни их доказательности. После каждого утверждения приводимые уровни доказательности выделены жирным шрифтом и взяты в скобки, например: (А). Также были учтены методологические проблемы относительно использования доказательной базы, полученной на основе результатов различных метаанализов исследований.

При подготовке этого руководства за основу была взята схема уровней доказательности (табл. 1), использовавшаяся в предыдущих рекомендациях.