Состояние костной ткани при сахарном диабете 2 типа

Л.А. Руяткина, А.В. Ломова, Д.С. Руяткин

Рассматривается влияние многочисленных факторов, ассоциирующихся с сахарным диабетом 2 типа (СД2), на состояние костной ткани (КТ). Подчеркивается, что исследования последних лет чаще обнаруживают повышение минеральной плотности КТ у больных СД2. В то же время не вызывает сомнений повышенный риск переломов, как вертебральных, так и проксимального отдела шейки бедренной кости, у этой категории больных. Последнее обстоятельство стало определяющим в рубрикации СД2 как фактора риска остеопороза. В связи с этим особое значение приобретает широкий спектр патогенетических воздействий на состояние КТ у больных диабетом. Малоизученным и спорным остается влияние основных характеристик СД: параметров углеводного обмена, длительности заболевания, особенностей сахароснижающей терапии на КТ, особенно в период перименопаузы, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Прогрессивно растущая впоследние годы распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) характеризуетего как неинфекционную пандемию.Хроническая гипергликемия при СД

сопровождается дисфункцией различных органов и систем, и не толькосердечно-сосудистой, определяющейзаболеваемость и смертность, но икостной ткани (КТ), дисфункция которой помимо обусловленных переломами ургентных аспектов вносит существенный вклад в прогрессирование

диабетических макро- и микроангипатий. Актуальность проблемы состоянияКТ при СД2 обусловлена увеличениемпродолжительности жизни, посколькупик заболеваемости как СД, так и остеопорозом (ОП) приходится на пожилойвозраст. Проблемы ОП как причинаинвалидизации и смертности больных

от переломов костей (особенно проксимальных отделов бедра) занимают четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезнямсердечно-сосудистой системы, онкологическим заболеваниям и СД [1].Это обусловлено широкой распространенностью ОП, его многофакторной

природой, поздней диагностикой инесвоевременным началом лечения. Наосновании данных ряда крупных проспективных исследований СД2 лишьнедавно внесен в клинические рекомендации Российской ассоциации поостеопорозу как фактор риска остеопоротических переломов, особенно

драматических по своим последствиям переломов шейки бедра [2].

Особые акценты во взаимодействиеэтих двух нозологий вносит формирование эстрогенного дефицита у женщин. После наступления менопаузыкостные потери ускоряются до 2–5 %в год в отличие от возрастной физиологической потери с 35–40 лет, составляющей 0,3–0,5 %. Женщины теряюткостную массу раньше и быстрее мужчин: в течение жизни в среднем до 35 %кортикальной и около 50 % трабекулярной КТ [3].

ОП — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы КТ в единице объема и нарушением микроархитектоники КТ,приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Кость – сложная динамическая система, в которой постоянно иодновременно протекают процессыкостного ремоделирования вследствие взаимодействия двух клеточных

линий: остеобластов, обеспечивающихобразование кости (синтез коллагена идругих белков органического матриксакости, отложение и обмен кальция),и остеокластов, разрушающих КТ

[4]. Ремоделирование КТ регулируютмногочисленные факторы [5]. Срединих: калъцийрегулирующие гормоны – паратиреоидный гормон (ПТГ),кальцитонин, кальцитриол; системныегормоны – половые и тиреоидные,глюкокортикоиды, инсулин, соматотропный гормон; ростовые факторы и

цитокиновая система RANK/RANKL/OPG [6, 7], а также местные факторы, продуцируемые самими костнымиклетками (простагландины, лейкотриены, лизосомальные ферменты идр.). Нарушение цикла ремоделирования на любом этапе может приводитьк патологии костного формирования. Поскольку инсулин как системныйгормон находится в сложных взаимоотношениях с различными регуляторами ремоделирования, есть все основания полагать сложность процессовпатогенеза остеопении и ОП при СД.

В контексте изучаемой проблемыанализ классификации ОП [1] свидетельствует, что ряд используемых

в ней рубрикаций (и соответственно,патогенетических факторов) можетбыть применен к больным СД2. Кромепервичного ОП (постменопаузальногои сенильного) – это различные варианты вторичного ОП, особенно призаболеваниях органов пищеварения ипочек. Внимание к факторам риска

ОП позволяет выделять больных СД2,наиболее предрасположенных к нему.Это женщины европеоидной и азиатской рас старше 65 лет с низкой физической активностью, недостаточным

потреблением кальция и дефицитомвитамина D, нередко курильщицы.Снижение клиренса креатинина и/иликлубочковой фильтрации также рассматривается как фактор риска ОП.

Таким образом, у больных СД2 имеется сочетание нескольких факторовриска ОП и переломов, что обусловливает их кумулятивный эффект.

В клинической практике диагностика остеопенического синдрома включает измерение минеральной плотности кости (МПК) и оценку метаболизма КТ. Для оценки МПК используетсядвухэнергетическая рентгеновскаяабсорбциометрия (dual-energy X-rayabsorbtiometry – DXA). Показано, чтораспространенность переломов коррелирует с показателями МПК в аксиальном скелете: в поясничном отделепозвоночника и проксимальных отделах бедра (уровень доказательности

А). Методы магнитно-резонанснойвизуализации и микрокомпьютернаятомография, в большей степени отражающие параметры микроархитектоники, пока имеют ограниченное распространение.

МПК при СД

Механизмы развития ОП при СДоценены лишь фрагментарно, и полученные данные противоречивы.

Большинство исследований МПК приСД2 проводилось на пожилых больных, т. е. в поздней постменопузе. Еслипри СД 1 типа (СД1) снижение МПКвполне доказано, то при СД2 выявлены ее повышение, снижение, а такжеотсутствие изменений. В мета-анализенаблюдательных исследований L. Ma исоавт. (2012) отмечено, что эти противоречия могут быть связаны с различиями в дизайне исследований, методикахопределения МПК, выборках больныхи наличием осложнений [8].

Изучение состояния МПК при СД2в течение более полувека отражаеттрансформацию взглядов на эту проблему. Так, в 1967 г. H.E. Meema иS. Meema обнаружили значительноеувеличение кортикального слоя лучевой кости у пожилых женщин с СДпо сравнению с женщинами без диабета. Было высказано предположение,что СД защищает кость от развитияОП [9]. С.С. Johnston и соавт. (1985)также сообщили о значительно большей костной массе лучевой кости 79 женщин в постменопаузе (68 % из

них получали лечение инсулином) по сравнению с группой контроля [10]. R.S. Weinstock и соавт. выявили некоторое повышение МПК у 28 женщинс СД2 (средний возраст – 59 лет) посравнению с 207 добровольцами [11].

Однако A. Giacca и соавт. (1988) приисследовании МПК у 100 больных СД2по сравнению с контрольной группойне отметили достоверных различий какв группе пероральной терапии, так и уполучавших инсулин [12]. Эти данныепациентов на инсулинотерапии подтвердили M. Wakasugi и соавт. (1993),

показавшие, что МПК у больных СД2прямо коррелирует с индексом массытела (ИМТ) и уровнем C пептида вмоче, имеет обратную корреляцию свозрастом и длительностью диабета[13]. M. Sosa и соавт. (1996) при оценке МПК с помощью двух различныхметодов (DXA и компьютерная томография) также не обнаружили изменений у 47 пожилых женщин с СД2[14]. По данным G. Hampson и соавт.

(1998), МПК при СД2 не отличалась отпоказателя контрольной группы послепоправки на ИМТ [15]. F. Gregorioи соавт. (1994) выявили зависимостьМПК от степени контроля углеводного обмена: ее снижение при плохомконтроле гликемии и улучшение прихорошем [16].

В исследовании T. Majima и соавт. (2005), включившем 145 японскихбольных СД2 и 95 контрольных лиц,сопоставимых по возрасту и полу,МПК и Z-критерий в дистальном отделе лучевой кости при диабете былизначительно ниже, причем МПК тогоже отдела кости у пациентов обоегопола и шейки бедра у женщин отрицательно коррелировала со среднимуровнем гликированного гемоглобина

(HbA1c), измеренным в течение предыдущих 2 лет [17]. Был сделан вывод обизбирательной потере корковой костной массы при СД2, а также о важности хорошего метаболического контроля. Исследование китайских женщин в 2010 г. выявило снижение МПКпри СД в постменопаузе без ожиренияпо сравнению с контрольной группой; при ожирении МПК в группе контроляи при СД была сопоставимой [18].

Однако в последние годы вновь появились данные о повышении МПК приСД2. Так, P. Gerdhem и соавт. (2005)установили, что у пациенток старше 75лет МПК в области бедра была выше,чем в контроле, на 11 % (р < 0,001), а впозвоночнике – на 8 % (р = 0,03) [19].В мета-анализе данных Роттердамского

исследования показано, что мужчиныи женщины с СД2 имели более высокую МПК с более низкой частотойвнепозвоночных переломов у женщин. Однако риск переломов бедрабыл выше в 1,4 раза, хотя МПК этойобласти при СД2 превышала таковуюв группе контроля (Z-критерий – 0,27) [20]. M. Janghorbani и соавт. (2007) в обзоре литературы также показали, чториск перелома бедра был выше в 1,7раза [21]. В то же время M. Yamamotoи соавт. считают, что МПК не являетсядостаточно чувствительным предиктором риска вертебральных переломовпри СД2 [22]. Те же авторы в 2009 г.

показали, что СД2 является независимым фактором риска распространенных вертебральных переломов у женщин и мужчин (отношение шансов – 1,9 и 4,7 соответственно после поправки на возраст, ИМТ и МПК [23].

Лабораторная оценкабиохимических маркеровпроцессов ремоделирования кости

Эти методики вошла в клинические исследования недавно, что и определяет фрагментарные данные по анализируемой проблеме. К маркерам костного формирования относятся

остеокальцин, карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена типа I (P1CP, P1NP), общая щелочная фосфатаза (ALP) и ее костныйизофермент (bALP). Остеокальцин – основной неколлагеновый белок костного матрикса, синтезируемый остеобластами. Его концентрация в крови

отражает метаболическую активностьостеобластов, поскольку остеокальцин крови – результат нового синтеза, а не высвобождения его при резорбциикости. Определение P1NP может быть

полезным для мониторинга постменопаузального ОП, поскольку в этой ситуации он на 74 % выше, чем у здоровых женщин в пременопаузе (p <0,001) [24]. Картину формированиякости дополняют ассоциирующиесяс активностью остеобластов уровниALP. Определение bALP информативно при дифференциальной диагнозезаболеваний скелета и печени.

К маркерам костной резорбции относятся окси- и дезоксипиридинолины(PYR, DPYR), оксипролин (OHPr) икальций в моче, N- и С-телопептидымолекул коллагена I типа, связанныепоперечными сшивками (NTX, CTX),в крови/моче, тартратрезистентнаякислая фосфатаза (TRACP) крови,отражающая активность остеокластов. DPYR, характеризующий стабильность коллагена, считают самым адекватныммаркером резорбции. Выход DPYR изкости в кровь с дальнейшим выведением без метаболических превращений с мочой отражает костную резорбцию при многих видах ОП. Оценить

темпы деградации коллагена I типа,составляющего более 90 % органического матрикса кости, также позволяетизмерение С-концевых телопептидов(β-CrossLaps).

При исследовании костных маркеров у пациентов с СД2 уровень ПТГ иостеокальцина был ниже, чем в контрольной группе у обоих полов (р <0,01) [24]; при этом показатели коррелируют между собой (г = 0,32–0,34;p <0,01). Пациентки с низким уровнемостеокальцина имели больший риск

вертебральных переломов по сравнению с имевшими его более высокий уровень. P. Iglesias и соавт. (2011)выявили у пациентов с ожирением иСД более низкий уровень остеокальцина по сравнению с группой лиц с ожирением и нормогликемией в отсутствие различий по уровням Р1NP иβ-CrossLaps [25]. A. Shu и соавт. (2012)также продемонстрировал снижение уровней остеокальцина и P1NP у

пациенток с СД2 в постменопаузе посравнению с группой контроля (p ≤0,005) [26]. Полученные данные подтверждают мнение об остеокальцинекак о “возможном” прогностическоминдикаторе заболеваний костей.

I. Kanazawa и соавт. (2009) показали,что остеокальцин отрицательно коррелирует с глюкозой плазмы натощак иНbА1с у мужчин и женщин в постменопаузе (р < 0,05) и с процентом жирау мужчин (р < 0,05) [27]. Y.C. Hwang исоавт. (2012) обнаружили, что уровеньостеокальцина обратно пропорционален риску развития СД2 независимо от возраста, пола, ИМТ, тощаковой гликемии и уровня адипонектина плазмы[28]. М.Т. Rosato и соавт. [29] показали,что уровни пиридинолинов при СД2

повышались после улучшения контроля гликемии, а R. Okazakiи cоавт. [30] выявили сниженные уровни DPYR,коллагена I типа и β-CrossLaps приулучшении метаболического контроляпациентов с плохо контролируемымСД2. Важно, что у женщин с впервыевыявленным СД2 костные маркеры

в течение года оставались неизменными [31].

Патогенез оП при СД

Развитие ОП при СД имеет многофакторную природу. Ключевым фактором развития служит дефицит инсулина. Его абсолютный дефицит приСД1 и относительный при СД2 [32]приводит к снижению уровней ростовых факторов, ИФР-связывающихбелков и нарушениям в системе роста –инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) [33]. В результате ослабляется стимуляция остеобластов, снижается выработка ими белков костногоматрикса и его минерализация; скорость образования остеонов падает на40 % [34]. У женщин без СД уровеньинсулина натощак положительно коррелировал с МПК лучевой кости ипозвоночника (р < 0,05) независимо отвозраста, ИМТ, соотношения объемовталии и бедер, использования эстрогенов в постменопаузе, возраста наступления менопаузы, семейной историидиабета, курения и физических упражнений. Увеличение уровня инсулинанатощак на каждые 10 мкЕД/мл приводило к увеличению на 0,33 и 0,57 г/см2

МПК лучевой кости и позвоночникасоответственно [35].

К числу доказательств анаболического влияния инсулина на КТ можноотнести снижение скорости роста впубертате и относительно быстроеначало очевидного дефицита МПК удетей с СД1. Различные характеристики МПК при СД1 и СД2 соответствуют характеру инсулиновой секреции

(гипо- и гиперинсулинемия). Инсулинin vitro и in vivo улучшает формирование КТ с помощью проостеобластических механизмов. В экспериментах на животных дефицит инсулинаассоциируется с нарушением костноймикроархитектоники, которую можнопредотвратить инсулинотерапией.

Убедительные данные о прямом и опосредованном разноплановом влиянииинсулина на КТ получены в исследовании ALSPAC [36].

По данным Т. Majima и соавт. (2005),уровни инсулина положительно коррелировали с МПК в различных участках осевого скелета, что интересно вконтексте клинической особенностиСД2 у японцев, – низкой секрецииинсулина, предрасполагающей к низкой МПК [17]. Прямые корреляцииМПК с дозой инсулина и экскрецией С-пептида с мочой [37] пациентов с СД2 позволили предположить,что гиперинсулинемия (эндогенная иэкзогенная) может предотвратить возрастное снижение МПК. Более высокая МПК обнаружена среди пациентовс впервые выявленным СД2 по сравнению с контрольной группой послепоправки на ИМТ [38]. Прямая зависимость МПК от инсулинорезистентности и гиперинсулинемии можетотражать анаболический эффект инсулина на КТ. Напротив, R. Garg и соавт.

(2012), оценивая МПК у женщин сСД2, получавших пероральную сахароснижающую и инсулинотерапию, посравнению с группой контроля, обнаружили, что показатели МПК в шейке

бедра у них значительно ниже [39].А в проспективном исследовании

A.V. Schwartz и соавт. (2001) риск перелома стопы у пациентов на инсулинотерапии был более чем в 2 раза вышепо сравнению со здоровыми.Влияние гликемии на костныйметаболизм остается спорным. Пригипергликемии конечные продуктыгликирования (AGE) коллагена приводят к снижению прочности костичерез механизмы апоптоза, местныйдисбаланс секреции ИФР-1 и связывающих его белков под действиемпролиферирующих проостеобластов. Показано, что AGE и их рецепторы (RAGE) инициируют оксидативный стресс, вызывая воспалительныереакции в остеобластах и остеокластах, а также в клетках сосудистойстенки, вовлеченных в процессыкальцификации сосудов больныхСД [40]. Значимость этих данныхдемонстрируют M. Yamamoto и соавт. (2009), показавшие, что уровень

RAGE является более значимым, чемМПК, предиктором развития вертебральных переломов при СД2 [41].

Гипергликемия также способствуетглюкозурии, приводящей к гиперкальцийурии и гипокальциемии, ускоряяпотери КТ. Имеются данные о том, чтоМПК быстрее снижается у пациентовс плохо контролируемым СД2 [42], чтопротиворечит выводу об отсутствиидостоверного усиления резорбции КТна фоне гипергликемии [43]. Показано,что краткосрочное улучшение контроля гликемии снижало потерю костной массы. С другой стороны, уровеньHbA1c не был связан с параметрамиМПК [20]. Противоречивые данные были получены T.H. Puar и соавт.(2012): для пациентов с HbA1c < 6 %

и 6,1–7,0 % вероятность переломабедра была выше, чем для больных сHbA1c > 8 %: отношение шансов – 3,01и 2,34 соответственно (р < 0,001) [44].

Дефицит витамина D и кальцияможет повышать уровень гликемии.С учетом данных о снижении уровня кальцитриола у пациентов с СДформируется представление о егодефиците как о факторе риска развития СД2 со снижением этого рискапри терапии препаратами кальция ивитамина D. По данным NHANES,2001–2006, абдоминальное ожирение и недостаточность 25(OH)Dсинергически индуцируют инсулинорезистентность [45]. У пациентовс СД2 дефицит витамина D можетбыть связан с недостатком инсулина напрямую или опосредованночерез диабетическую нефропатию.Гипоинсулинемия, ингибируя почечную 1α-гидроксилазу, уменьшаетпродукцию кальцитриола, определяянарушение всасывания кальция вкишечнике и вторичный компенсаторный гиперпаратиреоз. В связи сгиперкальцийурией (на фоне гипергликемии, гиперфильтрации и, возможно, наличия дефекта тубулярнойреабсорбции) и снижением всасывания кальция в кишечнике развивается его отрицательный баланс.

Гиповитаминоз D также приводитк развитию мышечной слабости инейропатии, увеличивая вероятностьпадений и, соответственно, переломов. Показано, что диабетическаяпериферическая нейропатия тесно связана с дефицитом витамина D [46]. L.H. Soderstrom и соавт. (2012) подтвердили, основываясь на результатахNHANES, что дефицит витамина Dсвязан с симптомами периферической

нейропатии даже после поправки надемографические факторы, ожирение,сопутствующие заболевания, использование препаратов лечения нейропатии, продолжительность диабета и

гликемический контроль [45].

Таким образом, среди предполагаемых механизмов ОП при СД большоезначение имеют диабетические микроангиопатии (нейро- и нефропатия), атакже поражение микрососудов, ухудшающее кровоснабжение КТ [20, 33].В то же время вследствие автономной нейропатии и кальциноза артериол периферический кровоток можетусиливаться, способствуя периферической остеопении в результате возрастания активности остеокластов вдистальных отделах конечностей [47].Риск падений, усиливающийся приналичии периферической нейропатии,суммируется с аналогичным влиянием низкой физической активности.Последнее обстоятельство может быть связано и с изменениями в центральной нервной системе. Так, в эксперименте продемонстрировано, что снижение уровня физической активности при гипергликемии может бытьрезультатом метаболических нарушений дофаминергических нейронов.

Диабетическая нефропатия кроменарушения образования в почкахактивных форм витамина D приводитк гиперфосфатемии, вносящей вкладв развитие вторичного гиперпаратиреоза. При СД2 у мужчин показателимикроальбуминурии были значительно выше, а МПК поясничного отделапозвоночника и бедра ниже по сравнению с женщинами. Взаимосвязьналичия диабетической ретинопатии сриском переломов у пожилых больныхСД2 (относительный риск – 5,4) выяв-лена в Blue Mountains Eye Study [48].

Пациенты с ОП часто страдают от атеросклероза и сосудистойкальцификации, предшествующей

как сердечно-сосудистой заболеваемости/смертности, так и переломам. Во Фрамингемском исследовании за 25-летний период показано,что потеря кортикальной костноймассы связана с прогрессированиематеросклеротической кальцификации аорты у женщин [49]. E. Schulz исоавт. (2004) считают, что она является значимым предиктором низкойМПК и переломов костей у женщин

в постменопаузе [50]. Y.Z. Bagger исоавт. (2006) показали, что выраженная кальцификация аорты, суррогатный маркер атеросклероза выраженно коррелировали с низкой МПКи быстрой потерей костной массыпроксимального отдела бедреннойкости [51]. Эти результаты совпали сданными L.B. Tanko и соавт. (2003),выявившими обратную пропорциональную зависимость МПК проксимального отдела бедренной кости отвыраженности кальцификации аорты[52]. В унисон показанной зависимости продемонстрирован высокий риск возникновения ОП у больныхс выраженным атеросклеротическим поражением сонных и/или бедренных артерий. Данный феномен может

означать, что именно проксимальныйотдел бедренной кости, кровоснабжаемый конечными ветвями артерий,более уязвим к ОП, чем поясничныйотдел позвоночника с его избыточным магистральным артериальнымпитанием.

Были обобщены общие компонентыпатогенеза ОП и сосудистых заболеваний, в первую очередь артериальнойкальцификации [53], которые включают: возрастные механизмы, оксидативный стресс, хроническое воспаление, курение, дефицит эстрогенов,гиповитаминоз C, D и K, почечнуюнедостаточность с особым акцентомв указанных взаимосвязях на СД.Среди вариантов сосудистой кальцификации особое внимание с позицийвзаимосвязи с ОП и СД привлекаеткальцификация медии (медиальныйсклероз Менкеберга), развивающийся в результате активных процессов,сходных с остеогенезом [54]. Именноэтот вариант наиболее характерен для

больных СД. Кальцификация интимы в поздней стадии развития атеросклеротических бляшек преимущественно происходит в коронарных исонных артериях, а также в аорте, вто время как склероз Менкеберга наиболее типичен для бедренных артерий[53]. Кальцификация сосудов снижает их эластичность, ухудшает регуляцию гемодинамики. Это один изключевых факторов риска последующих ишемических событий, включаяфатальные.

Связь между повышенной костнойрезорбцией и сосудистой кальцификацией подтверждается тем фактом,что ингибиторы костной резорбции –бисфосфонаты – имеют сходныйэффект in vivo в отношении сосудистой кальцификации. Также обсуждается плейотропный эффект статинов

на состояние костной ткани. Показаних стимулирующий эффект in vitro и invivo на синтез BMP-2, мощного регулятора дифференцировки и активности остеобластов. Экспериментальноеобоснование анаболического эффектастатинов на КТ согласуется с данными многих наблюдательных исследований о сниженном риске переломов,особенно шейки бедра, на фоне терапии этими препаратами – даже послепоправки на возраст, ИМТ и другиеметоды лечения. К сожалению, не было предпринято попытки анализа этих благоприятных эффектов в клинических исследованиях, разработанных для оценки сердечно-сосудистыхисходов [55].

Активно обсуждалась роль ожиренияв отношении риска переломов и потерикостной массы в постменопаузе [56].

Возможная протективная связьмассы тела с КТ имеет ряд объяснений:

• повышение массы тела увеличиваетмеханическую нагрузку на скелет,способствуя укреплению кортикальной кости;

• ассоциация увеличения жировойткани с повышенной секрецией костно-активных анаболических

гормонов β-клетками поджелудочной железы (инсулина, амилина ипрептина) и костно-активных факторов адипоцитами (эстрогенов, лептина и адипонектина).

Однако согласно противоположному мнению, масса жировой ткани неоказывает протективного эффекта наКТ. Накапливается все больше доказательств того, что жировая инфильтрация костного мозга не может оказыватьположительное влияние на процессыремоделирования и МПК. Содержание

жировой ткани в костном мозге повышается при старении, гипогонадизме,увеличении висцерального жира ипри вторичных причинах остеопороза:СД2, избытке глюкокортикостероидов, иммобилизации. Этот факт, верифицированный с помощью магнитнорезонансной томографии, может бытьсвязан с повышенным риском переломов. G. Muscogiuri и соавт. (2010)показали, что у тучных лиц без СД

со сниженным уровнем 25-гидроксикальциферола был более высокий ИМТ. С помощью мультивариантного анализа авторы доказали, что ИМТ служит самым мощным предиктором

концентрации витамина D [57], объясняя увеличение частоты переломову этой категории пациентов, несмотряна характеристики МПК.

Сахароснижающая терапия можетвлиять на состояние КТ. У женщинс СД2 на инсулинотерапии относительный риск переломов бедра составил 2,66, на терапии пероральнымисахароснижающими препаратами – 1,8, не получающих медикаментознуютерапию – 1,17 [58]. Известен фактснижения МПК на фоне терапии глитазонами [59]. По данным исследования ADOPT, выявлено увеличение

риска переломов костей конечностейбез повышенного риска переломовпозвоночника или бедра, что предполагает негативное влияние глитазоновна кортикальный слой кости. Лечениепиоглитазоном значимо ассоциируетсяс распространенными вертебральнымипереломами у женщин в постменопаузе, но не у мужчин. Напротив, метформин может уменьшать риск переломов[60], что, однако, не подтверждено висследовании случай–контроль. Нафоне инсулинотерапии риск переломов увеличивался, но не за счет снижения МПК, а вследствие увеличениячастоты падений на фоне гипогликемий. Остеотропными эффектами,вероятно, обладают инкретины: глюкагоноподобный полипептид-2 (ГПП-2)и гастроингибирующий полипептид(ГИП). Рецепторы к ГПП-2 обнаружены на остеокластах, а введение физиологических доз ГПП-2 снижалорезорбцию кости in vivo. Рецепторы к

ГИП расположены на остеобластах,их активация приводит к повышениюсекреции коллагена I типа и щелочнойфосфатазы [61]. M. Monami и соавт.(2011) в мета-анализе показали, чтолечение ингибиторами дипептидилпептидазы 4-го типа может снижатьриск переломов костей [62].

Хроническое воспаление как патогенетическая характеристика метаболического синдрома и риска развитияСД2, нарушая функцию остеобластов,приводит к снижению прочностикости. Важно помнить, что интерлейкин-6 (ИЛ-6) секретируется подкожной клетчаткой, а его уровень коррелирует с ИМТ и чувствительностью кинсулину, помимо важной роли этогоцитокина в патогенезе диабетическойнефропатии. Эти данные соотносятся с повышенной продукцией ИЛ-1,ИЛ-6 и фактора некроза опухоли(ФНО) у женщин с ОП в постменопаузе [63]. Подтверждена способность ИЛ-6 повышать резорбцию кости при дефиците половых гормонов в эксперименте [64]. Обнаружена связь

низкой продукции ИЛ-10, прямогоингибитора остеокласто- и остеобластогенеза с гипергликемией, высокимуровнем HbA1c, СД2 и дислипидемией[65]. Как и ИЛ-1, ФНО способствуетобразованию остеокластов в культуре костного мозга. При этом способностьФНО стимулировать формирование остеокластов в стромальных клеткахзависит от уровня ИЛ-1 [66]. Крометого, остеолизис, индуцированныйФНО, зависит от продукции колониестимулирующего фактора макрофагов[67]. В естественных условиях былопоказано участие ФНО в увеличении содержания кальция в сыворотке

крови мышей, стимуляции формирования новых остеокластов и резорбциикостной ткани.

Заключение

Итак, исследования последнихлет чаще обнаруживают повышениеМПК у больных СД2. При этом уже

не вызывает сомнений повышенныйриск переломов, как вертебральных,так и проксимального отдела шейкибедренной кости, у этой категориибольных. Последнее обстоятельствостало определяющим в рубрикации СД2 как фактора риска ОП. В связис этим особое значение приобретаетширокий спектр патогенетическихвоздействий на состояние КТ у больных диабетом. Малоизученным испорным остается влияние основныххарактеристик СД: параметров углеводного обмена, длительности заболевания, особенностей сахароснижающей терапии на КТ, особенно впериод перименопаузы. Атеросклерозвносит важные акценты в “пересечения” ОП, СД2 и постменопаузы, обосновывая необходимость и актуальность дальнейшего изучения данной проблемы.