скачать медицинские учебники, лекции

Переломы ребер. Переломы ребер могут быть закрытыми и открытыми, одиночными и множественными, осложненные разрывом легкого, плевры, бронхов и перикарда.

Клинически при переломе одного ребра пациенты жалуются на локализованные боли постоянного характера различной интенсивности (тупые в покое и режущие на высоте вдоха), усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, натуживании.

Экскурсия грудной клетки на стороне повреждения ограничена, возможно наличие ссадин и гематомы. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома по наличию уступа. Признаками повреждения легочной ткани и плевры являются кровохарканье и подкожная эмфизема.

При множественных переломах ребер появляются глубокие нарушения дыхательной функции, сердечно-сосудистой деятельности, нередко из-за пневмоторакса наступает смещение средостения в здоровую сторону и состояние больного резко ухудшается.

Часто клиника сопровождается тяжелым плевропульмональным шоком, чрезвычайно трудным для лечения. Для диагностики переломов ребер обязательно проводится рентгенологическое исследование.

При оказании первой медицинской помощи необходимо на грудную клетку наложить лейкопластырную повязку на стороне повреждения от грудины до позвоночника, придать пациенту положение полусидя; в случае развивающегося шока обезболить, провести противошоковую терапию.

В ходе лечения проводится обезболивание места перелома новокаиновыми блокадами или назначением анальгетиков. Для профилактики легочных осложнений назначаются антибиотики, отхаркивающие препараты, дыхательная физкультура, массаж мышц грудной клетки.

Повреждения грудины обычно возникают в результате прямого удара. Перелом чаще локализуется у места перехода рукоятки в тело грудины.

При этом пациент жалуется на сильную боль в месте перелома, усиливающуюся при дыхании и пальпации, появляются отек мягких тканей и кровоизлияния. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования, проведенного в строго боковой проекции.

Лечение переломов грудины заключается в ограничении дыхательных экскурсий грудной клетки леикопластырнои повязкой. При смещении обломков больного укладывают на жесткую кровать в положение на спине с умеренным переразгибанием позвоночника в грудном отделе (между лопаток подкладывают валик). Одновременно проводится вытяжение на петле Глиссона в течение 10 дней.

Переломы ключицы довольно частое повреждение в любом возрасте. Причина повреждения — прямой удар или падение на руку. Клиническая картина зависит от характера повреждения.

При неосложненном переломе возникают боль в месте перелома и в руке, отек мягких тканей и гематома в месте перелома, нарушаются функции конечности, деформируется ключица. При повреждении сосудисто-нервного пучка на стороне повреждения будет наблюдаться травматический плексит. При повреждении плевры и верхушки легкого — легочные симптомы.

При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить косыночную повязку на верхнюю конечность или повязку Дезо, обезболить и госпитализировать больного в травматологическое отделение в положении полусидя. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование.

При лечении для фиксации костных обломков используются ватно-марлевые кольца Дельбе, мягкая бинтовая или гипсовая повязка Дезо. Длительность иммобилизации до 4-х недель.

Проводятся также обезболивание, дыхательная физкультура, физиотерапевтические процедуры. При расхождении костных отломков делается операция — открытая репозиция костных отломков.

Множественные окончатые переломы рёбер

При множественных окончатых переломах ребер возникает флотирующая груд­ная клетка, когда образуется свободный участок грудной стенки, теряющий костную связь с ее скелетом. Парадоксальная подвижность пораженного участка грудной клетки приводит к баллотированию средостения, перегибу крупных сосудов сердца.

К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая. В клинике флотации груди превалирует картина плевро-пульмонального шока. Одышка до 60—70 в 1 мин, цианоз, акроцианоз, явления «шокового легкого», пульс 120—160 в 1 мин. АД, при отсутствии выраженного шока в результате гипоксии, бывает повышенным. Венозное давление может быть как повышенным, так и пониженным. При пальпации обнаруживается патологическая подвижность ребер, при аускультации — разнокалиберные хрипы, дыхание может быть ослаблено из-за наличия гемопневмоторакса.

Тоны сердца приглушены. Синдром «шокового легкого» сопровождает тяжелую травму грудной клетки. Проявляется острой дыхательной недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипоксемией и «шунтированием» артериальной крови, увеличением сопротивления дыхательных путей, снижением Р02.

В основе этого осложнения лежат повреждение паренхимы легкого, закупорка дыхательных путей слизью, тромбоз мелких ветвей легочной артерии, переполнение кровью вен, капилляров, интерстициальный отек, пневмония. При «шоковом легком» отмечается тенденция к гиперкоагуляции.

Клиника «шокового легкого». Больные жалуются на резкую одышку, за­трудненное дыхание, кашель с выделением мокроты, иногда кровохарканье. Положение больного в постели вынужденное, выслушивается множество влажных хрипов.

Отмечается цианоз, число дыханий 20—34 в 1 мин, пульс — до 130 в 1 мин. АД колеблется в зависимости от стадии шока, гипоксии, но чаще бывает гипертензия. При прогрессировании вентиляционной недостаточности наступает потеря сознания. Рентгенологически определяют пятнистые тени в легких (симптом «снежной бури»), участки ателектазов, инфильтративных теней. Ателектазы чаще дисковидые, реже развивается ателектаз доли или легкого.

При закрытой травме грудной клетки снижаются МВЛ, МЕЛ, резерв вентиляции, нарушается газообмен. Изменяется гемодинамика: повышаются АД и венозное давление, на ЭКГ появляются признаки увеличения нагрузки на правые отделы сердца, гипертензии в малом круге кровообращения. При исследовании КОС выявляют компенсированный метаболический ацидоз. Более резкие нарушения функциональных систем отмечаются у лиц старше 60 лет, поэтому госпитализация этой группы больных обязательна даже при нетяжелом повреждении.

Лечение больных с осложненной травмой грудной клетки зависит от характера повреждений грудной стенки, внутренних органов, возникающих осложнений. При разрыве легочной ткани, ограниченном пневмотораксе (коллапсе легкого на 1/5—1/4) показана плевральная пункция. При коллапсе легкого на 1/3 и более эффективным является дренирование плевральной полости трубкой с постоянной аспирацией содержимого. Если легкое не удается расправить, показано оперативное лечение с ушиванием дефекта легкого и декортикацией. При гемотораксе кровь обычно свертывается, затем наступает фибринолиз и через сутки кровь частично становится жидкой. Дефект в легком, сгустки крови являются хорошей средой для инфекции, возникновения впоследствии эмпиемы плевры.

Поэтому дренирование при гемотораксе плевральной полости является обязательным и его производят в кратчайшие сроки после травмы. После расправления легкого и при отсутствии отделяемого по дренажу последний удаляют. Если при пункции получена геморрагическая жидкость с положи­тельной пробой Ревилуа—Грегуара (образование сгустков), то необходима срочная операция, которая заключается в удалении гемоторакса, ушивании дефекта в легком, расправлении легкого под повышенным давлением на операционном столе.

Параллельно проводят гемостатические мероприятия, назначают переливание или реинфу-зию крови по показаниям, антибиотики. В случае же организовавшегося гемоторакса производят торакотомию и декортикацию.