Повреждения ключицы Доступы к ключице

Повреждения ключицы Доступы к ключице

Вмешательства при повреждениях плечевого пояса и верхних конечностей

Плечевой пояс служит для подвешивания верхних конечностей и является весьма подвижным сегментом. Кости (ключица, лопатка) имеют губчатую структуру; от них отходят и к ним прикрепляются многочисленные мышцы. Многосторонняя подвижность плечевого пояса возможна не только благодаря движениям в суставах, соединяющих между собой кости, а прежде всего благодаря тому, что лопатка над мышцами, покрывающими костный остов грудной клетки, смещается в широких пределах. В грудино-ключичном суставе ключица только опирается и не ограничивает смещения лопатки, а следует за ней. Плечевой пояс имеет обильное кровоснабжение, что является выгодным для заживления всякого повреждения.

Повреждения ключицы Доступы к ключице

Обнажение ключицы может потребоваться для удаления опухолей или при операциях на сосудах и нервах, проходящих под костью. Кость лежит почти на всей своей длине непосредственно под кожей, и поэтому доступ к ней сравнительно легкий.

Разрез производится параллельно верхнему или нижнему краю ключицы (рис. 8-196) и он, в особенности у женщин, должен проходить не непосредственно над костью, где может остаться плохой в косметическом отношении рубец. Известно, что у лиц с себорройной кожей часто возникает келоид, главным образом вблизи грудины. Поэтому при обнажении ключицы разрез производится в кожной складке, откуда ведется вглубь до кости, причем пересекается и надкостница. Надкостница не изолируется от своего окружения, чтобы кровоснабжение оставалось интактным, а

сдвигается распатором с кости лишь настолько, чтобы было достаточно места для намеченной операции. Кровотечение из мягких тканей останавливают перевязкой сосудов. При закрытии раны надкостница соединяется несколькими швами над костью, затем следует кожный шов.

Обнажение грудинного края ключицы, требуется редко. Для этой цели проводится дугообразный разрез над суставом, где сразу под покров-' ными тканями располагаются кость и сустав. При закрытии раны сшивается тонкими нитками только кожа.

Обнажение акромиального конца ключицы, как правило, требуется для лечения акромиоклави-кулярных вывихов. Кожный разрез начинается у задне-наружного края акромиона. Затем, обходя акромион, разрез следует вентрально к ключице до се средней трети (см. рис. &-196). Непосредственно под кожей лежат связки акромио-клавикулярного сустава и отходящие от кости мышцы. Целесообразно удалить их вместе с надкостницей от кости, так как это значительно облегчает их обратное прикрепление. Здесь для закрытия раны достаточен кожный шов.

Рис. 8-196. Кожные разрезы при операциях на ключице: А) надключично. В) подключично, С) S-образно, для обнажения акромиального сустава

Переломы ключицы

Перелом ключицы является частым повреждением. Он встречается при транспортных травмах так же часто, как и при простом падении. У детей этот перелом происходит по типу «зеленой ветки». Так как большинство переломов возникает вследствие непрямой травмы, то они обычно сопряжены с выламливанием косого или изогнутого клина.

Лечение переломов ключицы

Весь плечевой пояс обладает обильным кровоснабжением, поэтому костный перелом быстро заживает. Типичное смещение перелома вызывается прикрепляющимися к костным фрагментам мышцами и действием тяги веса верхней конечности. Проксимальный фрагмент двигается в краниальном направлении, дистальный — в противоположном направлении. Кость как бы укорачивается в связи со смещением отломков.

Консервативное лечение. Для лечения перелома ключицы в прошлом применялись многочисленные методы. Репозиция перелома легкая, фиксация репонированных фрагментов, однако, не обеспечивается эффективно ни одним из видов повязок. BShler фиксировал плечо в состоянии дорзального вытяжения, другие иммобилизуют сломанную кость повязкой Desault. Многочисленных сторонников имеет и повязка в форме восьмерки, оттягивающая оба плеча назад («рюкзако-вая повязка»).

Костное заживление переломов ключицы происходит даже в.том случае, когда после точной репозиции в фиксационной повязке возникает т. н. вторичное смещение. При консервативном лечении не столь существенно, заживают ли отломки ключицы при точной репозиции; важно, чтобы во время заживления не наступило ограничение подвижности в плечевом суставе, которое позже ограничивает функции всей верхней конечности. Поэтому автор всегда уделяет меньше внимания репозиции, так как фиксационная повязка все равно не может удержать анатомически точную позицию до заживления.

Время иммобилизации автор постепенно сократил для предупреждения вторичного ограничения подвижности в плечевом суставе. Таким образом была разработана современная система лечения, основной прицип которой заключается в том, что закрытую репозицию сломанных фрагментов кости производят лишь в том случае, когда имеет место значительное смещение. Репозиция осуществляется при помощи вытяжения за плечо назад при репозиции смещенных фрагментов пальцами. В большинстве случаев на стороне перелома накладывается только простая повязка Desault. У пожилых лиц и у политравматизован-ных больных автор применяет для иммобилизации конечности только треугольную косынку. Че-

рез .5—10 дней и повязка Desault заменяется треугольной косынкой. В ней больной может начать производить активные упражнения, дорзальное вытяжение поврежденного плеча, движения кистью в лучезапястном суставе и движения в локтевом суставе.

Через 14 дней после несчастного случая начинается активная терапия — движения в плече. Отведение плеча в лежачем положении и при-поднятие над головой «выравнивает» перелом ключицы. Проводимые активные движения в плечевом суставе ограничивают возникновение контрактуры и улучшают возможность пользования рукой. Ко времени костного заживления функция поврежденной конечности обычно полностью восстанавливается. Это упрощенное консервативное лечение в преобладающем большинстве переломов ключицы представляет возможность раннего безболезненного выполнения ежедневно требующихся движений и поэтому является приятной формой лечения пострадавшего. Результат лечения благоприятный, так как отмечается быстрое восстановление трудоспособности.

Оперативное лечение. Если перелом ключицы сопряжен с повреждениями сосудов и нервов, а также если имеется открытый перелом или возникает ложный сустав, причиняющий жалобы, показано оперативное лечение. По прочим причинам (значительное смещение отломков, деформация) операция проводится только в исключительных случаях. Ключица обнажается в области перелома, и проводится стабильный остеосинтез. Для этой цели пригодна пластинка АО в форме полутрубки с пятью или шестью отверстиями (рис. 8-197) или изогнутая соответственно изгибу ключицы узкая пластинка с шестью отверстиями. Проволочный серкляж и шинирование костномозгового канала в настоящее время на ключице не производят. После пластинчатого остеосинтеза перелома плечо пациента фиксируется только до заживления раны повязкой Desault. После этого рекомендуется проведение активной терапии движениями, плавание в бассейне, все это уже во время кожного заживления оказывает весьма

Рис. 8-197. Применение на ключице пластинки в форме полутрубкч с шестью отверстиями, а) Характерное смещение фрагментов, б) наложение пластинки

благоприятное влияние на полное восстановление подвижности.

Для лечения переломов в наружной трети ключицы остеосинтез применяется чаще, так как в этом месте существенное краниальное смещение медиального отломка, прежде всего в случае разрыва клювовидно-ключичного сустава, хуже поддается консервативному лечению. Операция производится или в форме пластинчатого остеосин-теза, или наложением ремня для вытяжения. Для вытяжения ремнем применяются две поддерживающие проволоки или мыщелковый винт, введенный со стороны акромиона (см. рис. 8-198). После операции плечо фиксируется на протяжении 2 недель треугольной косынкой или повязкой Desault. После этого разрешаются упражнения и движения плечом.

Вывихи ключицы Акромиоклавикулярный вывих

Акромиоклавикулярный вывих -возникает в том случае, когда связки, соединяющие дистальный конец ключицы с акромионом, и суставная капсула разрываются и оба костных отломка удаляются друг от друга. При характерных клинических симптомах целесообразно сделать сравнительные рентгеновские снимки обоих плеч, по возможности, с нагрузкой. При полном вывихе имеется и разрыв клювовидно-ключичной связки.

Лечение. Репозиция этого вывиха удается легко, но трудно удержать обе кости консервативными методами (фиксационной повязкой), так как сильная клювовидно-ключичная связка, фиксирующая ключицу у лопатки, отсутствует. 2— З-недельная фиксация обычно не достаточна для того, чтобы кости после снятия повязки оставались в своей анатомической позиции. Более продолжительная иммобилизация, однако, особенно у пожилых больных, вызвала бы вторичное ограничение подвижности в плечевом суставе. Поэтому продолжительность фиксации поврежден пого плеча в последние годы постепенно сократилась, так как оказалось, что рано начатые двигательные упражнения предоставляют возможность полной функции в плечевом суставе даже п том случае, если дистальный конец ключицы точно нс прилегает к акромиону.

Если у молодых людей, спортсменов или выполняющих тяжелую физическую работу лиц мы хотим осуществить полное восстановление функции в плечевом поясе и восстановление правильной анатомической структуры сустава, то производим операцию. Для достаточного доступа наиболее пригоден обходящий акромион S-образный разрез (см. стр. 967, рис. 8-196) (Schauwecker). Автор накопил достаточный опыт сечения т. н. «погона», который от. проекции клювовидного отростка лопатки через плечо до заднего края акромиона следует по линии майки или плечевой линии другой одежды.

Прежде чем репонировать конец ключицы. накладывают шов на культю разорванной клювовидно-ключичной связки (lig. coracoclaviculcure). После репозиции вывихнутого конца кости через сустав в ключице просверливают отверстия для двух скрепляющих проволок, свободные концы проволоки отрезают и загибают обратно, потом с помощью краниально расположенных экстензор-ных петель стабилизируют фиксацию. Затем завязывают швы, наложенные ранее на культю связки (рис. 8-198). После закрытия раны верхняя конечность остается фиксированной в течение 2 недель, после чего больной может приступить к возобновлению движений плечом.

Рис. 8-198. Операция при акромиоклавикулярном вывихе. а) Обнажение рассечением в виде погона, б) на концы порванной клювовидно-ключичной ссязки накладывают шов, затем со стороны акромиона просверливают в ключице отверстие для двух проволок; в) внутреннюю фиксацию концов костей дополняют экстензорной петлей и затем завязывают шов; наложенный на связку

Рис. 8-199. Замещение клювовидно-ключичной связки при операции застарелого акромиоклавикулярного вывиха: а) схема вывиха; б) замещение связки стебельчатым лоскутом из сухожилия короткой головки двуглавой мышцы. Конец ключицы удерживается на месте за счет маллеоляр-

ного винта и экстензорной петли

Фиксирующие металлы удаляются через 6 8 недель через акромиальное сечение.

При операции по поводу застарелых вывихов рекомендуется вместо сшивания связки ее замещение. Кожный разрез начинается с верхушки акромиона и проходит, обходя акромион, до проекции на клювовидный отросток, оттуда поворачивается в дельтовидную грудную борозду и продолжается в ней еще на протяжении 5 см в дистальном направлении. Вывихнутый конец ключицы обнажается и репонируется. Вместо удерживающих проволок через акромион в ключицу проводится мыщелковый винт. После этого на акромиоклавикулярный сустав накладывается ремень для вытяжения, стабилизирующий фиксацию. Фиксирующая ключицу связка замещается трансплантатом, полученным из консервированного сухожилия или сухожилия короткой головки двуглавой мышцы при его разделении пополам (рис. 8-199). После операции на 2—3 недели накладывается повязка Desault и затем начинается активная двигательная терапия плеча. По мнению автора, бессмысленно и поэтому излишне проведение фиксации репонированного вывиха чрезкожными удерживающими проволоками, а также сшивание акромиоклавикулярной связки. Эти мероприятия не достаточны для удержания дистального конца ключицы на своем месте. Предложенное Bosworth завинчивание автор также не применяет, так как вышеописанный способ проще.

Грудино-ключичный вывих

Грудино-ключичный вывих является редким повреждением. Вывих, как правило, лечится консервативно. Хорошая функция конечности со-

храняется и тогда, когда конец ключицы не может быть репонирован или не может быть удержан в репонированном положении, а остается вывихнутым в краниальном направлении.

Операция производится лишь в том случае, если имеется вывих конца ключицы под грудину, а в верхнем средостении возникают признаки кровотечения или сдавления. В этом случае, конец ключицы приподнимается и фиксируется у грудины швом или удерживающими проволоками. В том случае, когда подвижность верхней конечности сопровождается дегенеративно-воспалительными изменениями, происходящими от старого грудино-ключичного повреждения, то можно подумать о резекции грудинного конца ключицы, потому что этим жалобы больного могут быть устранены.

Повреждения лопатки

Доступы к лопатке

Лопатка — плоская кость, которая в плечевом суставе является не только носителем гумеро-скапулярной суставной поверхности, но ее большая поверхность и отростки служат местом отхождения и прикрепления многочисленных мышц. Лопатка имеет обильное кровоснабжение и хорошую склонность к заживлению. Доступы к отросткам лопатки (акромиону, клювовидному отростку) были описаны при описании доступов к ключице. Для обнажения тела и ости лопатки, а также для заднего доступа к плечевому суставу служит разрез, изображенный на рис. 8-200. Кость может быть обнажена разрезом, проведенным над остью, с отделением подостной мышцы от лопатки до суставной капсулы. Вертикальная часть разреза пригодна для обнажения внутреннего края тела лопатки.

Переломы лопатки

Лопатка размещена между мышцами и защищенной ими костью и поэтому редко повреждается. Хотя встречаются и множественные переломы тела лопатки, но, как правило, существенных смещений не возникает, так как этому препятствуют мышцы. Из всех отростков только отлом акромиона представляет собой трудности при лечении. Наибольшее значение имеет перелом шейки лопатки, так как он сопряжен со смещением части, образующей суставную поверхность, и этим может привести к неблагоприятным последствиям для функции плечевого сустава.

Перелом тела лопатки лечат консервативно. На поврежденной стороне плечо фиксируется максимально до тех пор, пока не проходят обусловленные переломом боли. Через неделю уже

Рис. 8-200. Разрез для обнажения лона кп,

Рис. 8-201. Смещении» перелом части лопатки, носящей суставную поверхность (а); фиксация фрагментов пластинкой, прикрепленной у латерального края лопатки (б)

допускается движение плечом. Для фиксации рекомендуется ношение треугольной косынки.

Если пациент активно применяет лечебную физкультуру, то уже через 2—3 недели после несчастного случая функция верхней конечности на поврежденной стороне может быть полностью восстановлена. При отломе акромиона возможно и оперативное лечение. Доступ был описан на стр. 967. Репонированная кость фиксируется при помощи винта или ремня для вытяжения. Наружная иммобилизация производится только до заживления раны.

Переломы шейки лопатки обычно лечатся также консервативно, т. е. одно-двухнедельной иммобилизацией и ранней активной двигательной терапией. Только сильно смещенные или много-фрагментные переломы, входящие в сустав, у молодых пациентов лечатся оперативно. Секция травматологов по остеосинтезу (АО) рекомендует наложение у латерального края лопатки узкой пластинки, которая фиксирует репонированный фрагмент до полного костного заживления лопатки (рис. 8-201). Наружная иммобилизация после операции не требуется. После завершения заживления ран можно начать движения в плечевом суставе.

Частичная резекций и полная экстирпация лопатки

При доброкачественных опухолях или при остеомиелите лопатки опухоль удаляется, и проводится частичная резекция кости. При злокачественных опухолях, в первую очередь при саркоме, может потребоваться проведение тотальной экстирпации лопатки. Оперативной подход зависит от результатов гистологического исследования.

Техника резекции лопатки. Операция производится при положении больного на животе. Кожный разрез изображен на рис. 8-200. Кожа и подкожная жировая клетчатка отпрепаровываются и отодвигаются в сторону. Затем разыскивается акромион и освобождается от акромиоклави-кулярного сустава. Отходящие от ости лопатки И от клювовидного отростка мышцы отделяются. После перевязки сосудов попадают к внутреннему верхнему углу лопатки. Здесь вставляется костный крючок, и кость этим крючком оттягивается вниз и наружу. Сначала, отделяются мышцы, фиксирующие внутренний край лопатки, затем обнажается обращенная в сторону грудной клетки поверхность тела лопатки, мышцы перерезаются, и сосуды перевязываются. После пересечения клювовидно-ключичного сустава перерезаются и мышцы, вращающие плечо наружу, после чего попадают к задней поверхности плечевого сустава. После отделения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы у места ее отхождения и после вскрытия капсулы видна суставная поверхность лопатки. После пересечения мышц, прикрепляющихся к внутренней и нижней части кости, можно окончательно удалить лопатку.

Для создания нового соединения между концом ключицы и плечевой костью имеется несколько возможностей, из которых, однако, ни одна не является действительно хорошей. Заостренный конец ключицы может быть продвинут в головку плечевой кости, или же пересеченные сухожилия (в первую очередь, сухожилия двуглавой мышцы) могут быть фиксированы для подвешивания плечевой кости на ключице. Пересеченные мышцы могут быть пришиты друг к другу адаптационными швами. После введения отсасывающего дренажа вмешательство заканчивается кожным швом. В зависимости от того, какое новое соединение могло быть установлено между ключицей и плечевой костью, на 6—8 недель накладывается гипсовая повязка на туловище и на плечо. Больной может пользоваться рукой, но активная функция плеча почти полностью теряется.

Лопаточно-плечевая ампутация

В исключительных случаях может потребоваться удаление плеча вместе с плечевым поясом. Это имеет место, если при злокачественных опухолях ампутация плеча, экстирпация кости или

экзартикуляция конечности в плечевом суставе не обеспечивает достаточную радикальность операции.

Для этой операции больного укладывают на живот, его грудная клетка приподнимается на оперируемой стороне. Плечо покрывается стерильным бельем. Кожный разрез идет по ходу ключицы. Затем он переходит в дельтовидно-грудную борозду и оттуда проходит у нижнего края дельтовидной мышцы через акромион обратно к ключице. После перепиливания ключицы отпре-паровываются идущие к конечности сосуды и нервы. Сосуды перевязываются и пересекаются, нервы плечевого сплетения перерезаются бритвой. Затем тупо и острым путем доходят до грудной стенки. Если дистальная часть лопатки не удаляется, то можно пилой косо перепилить тело лопатки. После пересечения мышц можно удалить плечо и кости плечевого пояса. Затем культи мышц, лежащие друг против друга, соединяются между собой швами, кожа закрывается над отсасывающим дренажем.

Повреждения в области плечевого сустава

Пункция плечевого сустава

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади и сбоку. Наиболее проста пункция сбоку, поэтому автор рекомендует применять этот метод. Вкол иглы делают под хорошо ощутимой верхушкой акромиона, и, если она достигает головки плечевой кости, то уже находится в суставе. Если плечевой сустав пунктируется спереди, то плечо поворачивают и па ощупь отыскивают клювовидный отросток. Латерально от него производится прокол, кончик иглы поворачивается наружу и продвигается вперед до тех пор, пока игла не достигнет кости. Кончик иглы находится тогда в суставе. Для пункции плечевого сустава сзади плечо поворачивается внутрь и отводится. Затем под акромионом сзади производят прокол, нацеливаясь кончиком иглы на клювовидный отросток. Если игла достигла кости, то это значит, что ее кончик находится в суставе.

Вскрытие плечевого сустава

Вскрытие плечевого сустава может потребоваться при нагноениях или при заболеваниях сустава неясной этиологии. В последнем случае вмешательства носят диагностический характер, так как осмотр внутренней части сустава или взятие материала для гистологического исследования предоставляет возможность правильного диагноза. Если вскрытие сустава производится по поводу эмпиемы, то этому должна предшествовать пункция. Вскрытие производится так, чтобы