Краниофациальные переломы

Переломы лобной пазухи

Переломы лобной пазухи составляют 5-15% переломов лицевого скелета. Линейные переломы передней стенки лобной пазухи лечат консервативно. Переломы, переходящие на заднюю стенку, требуют хирургического лечения в связи с угрозой распространения инфекции в полость черепа. Обнаружение воздуха в интракраниальном пространстве (пневмоцефалия) на КТ при наличии перелома лобной пазухи, но при отсутствии клинических признаков ликвореи, должно считаться признаком повреждения ТМО (однако, это может быть и признаком ПОЧ, см. выше).

Анатомические соображения

Лобные пазухи начинают формироваться в возрасте 2 лет. Они становятся рентгенологически видимыми к 8 годам, когда они распространяются выше верхнего края орбиты135. Пазуха выстлана дыхательным эпителием, слизистый секрет которого дренируется в средний носовой ход через лобно-носовой проток, расположенный в медиально-нижнем углу пазухи.

Хирургические соображения

При наличии раны в лобной области переднюю стенку лобной пазухи можно обнажить, включив рану в кожный разрез. При отсутствии раны производят биаурикулярный (souttar) разрез кожи. Простое тампонирование пазухи (воском, Gelfoam®, кусочком мышцы или жировой клетчатки) повышает в дальнейшем угрозу нагноения, а также разрастания слизистой с возможным формированием мукоцеле.

Заднюю стенку пазухи удаляют (т.н. кранилизация лобной пазухи). Затем удаляют всю слизистую (ее счищают в направлении лобно-носового протока, затем вворачивают в него и т.о. забивают его). Затем всю внутреннюю поверхность пазухи обрабатывают бором, чтобы удалить возможные остатки клеток слизистой, которые могут пролиферировать и привести к образованию мукоцеле136. Только за тем пазуха может быть тампонирована.

При наличии пневмоцефалии, если видимое повреждение ТМО не обнаружено, необходимо проверить герметичность ТМО, которая прилежит к задней стенке пазухи. Экстрадуральный осмотр и ее реконструкция показаны редко, т.к. при отслаивании ТМО от дна ПЧЯ в области решетчатой кости часто возникают повреждения ТМО137. Интрадуральное восстановление ТМО осуществляют с помощью трансплантанта (наиболее подходящим является фрагмент широкой фасции; кусочек надкостницы обычно взять проще, но он тоньше), который фиксируют на нужном месте швами, но кзади он должен доходить до гребня крыла основной кости (для фиксации полезно использовать фибриновый клей).

Надкостничный лоскут помещают на дно ПЧЯ, чтобы изолировать ТМО от лобной пазухи и предотвратить образование ликворной фистулы.

Переломы по Ле Фору

• Ле Фор I: поперечный. Линия перелома пересекает пластинку крылонебной кости и верхней челюсти сразу выше верхушек верхних зубов

• Ле Фор II: пирамидальный. Поперечный перелом продолжается кверху через нижний край и дно орбиты на ее медиальную стенку, а потом через носолобный шов

• Ле Фор III: краниофациальная дислокация. Перелом проходит по скуловым дугам, скулолобному шву, носолобному шву, пластинке крылонебной кости и дну орбит (отделяет верхнюю челюсть от черепа)

Пневмоцефалия

Т.н. аэроцеле или пневмоцеле. Определение: наличие газа в полости черепа. Необходимо отличать от напряженной пневмоцефалии, при которой газ находится под давлением (см. ниже). Газ может находиться в любом месте: эпидурально, субдурально, интрапаренхиматозно или в желудочках.

Клинические проявления: Г/Б в 38% случаев, Т/Р, припадки, головокружение, заторможенность. Шум плеска является патогномоничным признаком, но обнаруживается он редко (в ?7% случаев). При напряженной пневмоцефалии могут наблюдаться и другие симптомы, типичные для любого объемного процесса (развитие очаговой неврологической симптоматики или повышенного ВЧД).

Причины пневмоцефалии:

1. дефекты костей черепа

A. после н/х вмешательства

1. краниотомия: риск выше, если операция проходит в сидячем положении153

2. установка шунта

3. удаление хронической СДГ через фрезевое отверстие: частота вероятно >