Переломы и вывихи стопы. Диагностика, лечение

Повреждения стопы происходят вследствие прямого удара или раздавливания. Чрезмерное подошвенное или тыльное сгибание, форсированный поворот стопы подошвенной поверхностью кнаружи (пронация) или кнутри (супинация) также приводят к значительным повреждениям костей и связок стопы. Эти повреждения могут быть не выявлены или недооценены, особенно у пострадавших с множественной травмой. Запоздалое оказание помощи может вылиться в неудовлетворительные результаты лечения.

Существенная травма стопы зачастую приводит к более продолжительному ограничению физических возможностей, чем тяжелое повреждение длинных трубчатых костей. Открытые переломы могут возникать от сдавливания, приводящего к тяжелому повреждению окружающих кожных покровов, от разрыва тканей или от огнестрельного ранения. В процесс могут вовлекаться сосудисто-нервные образования и связки, функция которых должна быть внимательно исследована в каждом случае травмы. Иногда раздавливание влечет за собой развитие подфасциального гипертензионного синдрома, хотя на стопе он встречается гораздо реже, чем в области голени.

Припухлость. чувствительность при пальпации или жгучая боль в области стопы должны расцениваться как перелом или вывих, пока не будет доказано обратное. Рентгенологическое исследование необходимо для подтверждения предполагаемых или установленных переломов и уточнения локализации возможных инородных тел.

Значимые повреждения. такие как вывихи в предплюсне-плюсневых суставах, часто не имеют характерных рентгенологических признаков, а менее серьезные переломы могут быть вполне различимы.

Переломы таранной и пяточной костей возникают при прямом механизме травмы с приложением силы к подошвенной поверхности стопы. чаще всего опосредованно через пятку. Внесуставные и несмещенные переломы пяточной кости можно лечить консервативно.

Усовершенствованные оперативные доступы и способы фиксации в совокупности с детализирующим КТ исследованием патологических изменений анатомии сломанной пяточной кости сфокусировали хирургическое лечение на реконструкции типичной посттравматической варусной деформации и восстановлении часто вовлекаемых в процесс суставных поверхностей подтаранного (так называемой «задней фасетки») и пяточно-кубовидного сустава. Интересно, что многочисленные проспективные исследования убедительно показали, что консервативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением ведет к таким же отдаленным результатам, как оперативное лечение с анатомичным восстановлением суставных поверхностей.

Кроме того, хирургические вмешательства связаны с большим риском развития тяжелых повреждений мягких тканей, так как доступ к наружной поверхности пяточной кости обычно осуществляется через тонкий слой закрывающих тканей. По этой причине ORIF должна быть отложена до окончательного рассасывания отека, что в случаях оскольчатых переломов пяточной кости со значительным смещением может произойти в течение 2-3 недель. Переломы таранной кости со смещением и ее переломо-вывихи требуют тщательного вправления и жесткой фиксации межфрагментарными шурупами. Переломы шейки таранной кости со смещением представляют ургентный случай в связи с высоким риском посттравматических признаков аваскулярного некроза. Этот риск увеличивается по мере нарастания установленной на основании классификации Hawkins тяжести травмы (I-IV). Посттравматический артрит и признаки аваскулярного некроза могут в конечном итоге закончиться артродезом голеностопного сустава.

Изолированные. с небольшим смещением или без смещения переломы плюсневых костей лечатся консервативным способом. Рекомендуется плотная обувь с устойчивой подошвой, ортез или гипсовая повязка для надежности. Нагрузка на ногу определяется индивидуальной переносимостью. При переломах со смещением и вывихах в среднем отделе стопы показано анатомичное вправление, которое лучше выполнить открытым способом.

Типичные переломовывихи в суставах Лисфранка и Шопара требуют открытой репозиции и внутренней фиксации за счет создания временного (примерно на три месяца) артродеза малыми и микро-шурупами. Вывихи пальцев стопы подлежат быстрому вправлению, в то время как переломы фаланг обычно не нуждаются в особом лечении. При открытых переломах оказание помощи сводится к хирургической обработке раны, реконструкции важных образований и остеосинтезу, способному сохранить стабильность и конфигурацию стопы.

Утрата покрова на стопе представляет серьезную проблему, которая может быть частично решена за счет кожной пластики, но может потребовать перемещения свободных лоскутов и даже ампутации. При раздробленных переломах пальцев лечение начинается, как правило, с ампутации.