Чрезвертельный перелом шейки бедра история болезни. История болезни: Закрытый чрезвертельный варусный перелом

Чрезвертельный перелом шейки бедра история болезни. История болезни: Закрытый чрезвертельный варусный перелом

Скачать бесплатно историю болезни:

«Закрытый чрезвертельный варусный перелом левого бедра с отрывом малого вертела»

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ____________________

Возраст: 18.11.1933г. (79 лет)

Дата, и время поступления: 26.02.2013г, 16:50

Национальность: белоруска.

Место постоянного жительства: ____________________

Место работы, профессия: пенсионерка.

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на момент поступления: на острую боль в области верхней трети левого бедра, усили-вающуюся при попытке движений в тазобедренном суставе.

Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Перенесенные заболевания

Из перенесённых заболеваний отмечает редкие ОРЗ, грипп,краснуху. С 2001 г установлена АГ II, Риск - II. Туберкулез, венерические, психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. С инфекционными больными в ближайшее время в контакте не находилась.

Оперативные вмешательства: в 1962 году – аппендектомия. Гемотрансфузии не было.

Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Бытовые условия

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питается регулярно, полноценно.

III. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

26.02.13г. во время прогулки на улице пациентка поскользнулась на льду и упала. После паде-ния почувствовала острую боль в области левого бедра, невозможность поднять ногу и встать самостоятельно. Обнаружился симптом прилипшей пятки. Хруста при падении не отмечает. Прохожим ей была оказана помощь. пациентке помогли подняться и на руках занесли в квартиру. Была вызвана бригада СМП. До приезда бригады СМП пациентка самостоятельно никаких лекарственных средств не принимала,никаких манипуляций не производила. Прибывшей бригадой СМП пострадавшая была транспортировала на носилках в машину СМП и была доставлена в травматологическое отделение БСМП.

Я считаю, что бригадой СМП не был обеспечен необходимый объём манипуляций, в кото-ром нуждалась пострадавшая. Считаю, что в первую очередь пострадавшей необходимо было произ-вести обезболивание ( например, 1 мл р-ра промедола п/к ), т.к. в таком возрасте(79 лет) высока ве-роятность наличия у пострадавшей артериальной гипертензии или иных заболеваний сердечно-сосудистой системы, при которых длительное воздействие боли высокой степени интенсивности может привести к нежелательным осложнениям, вплоть до болевого шока. После предварительного обезболивания считаю целесообразным произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса .

Техника наложения шины Дитерихса:

1. Положение пострадавшего лёжа на спине.

2. Подготовить по размеру конечности наружную и внутреннюю раздвижные шины-костыли. Деревянную шпонку проксимального фрагмента шины вставить в соответству-ющее отверстие дистального фрагмента шины. Место соединения связать бинтом. Бран-ши наружного костыля-шины раздвинуть таким образом, чтобы закруглённая часть упи-ралась в подмышечную область, а внутреннего – в промежность. Периферические части обеих шин-костылей должны выстоять за край стопы на 10-15 см.

3. На поверхности шин, соприкасающиеся с костными выступами, подложить и прибинто-вать достаточное количество ваты.

4. К обуви или к босой ноге прибинтовать деревянную подошву.

5. Выстоящие дистальные концы наружной и внутренней шины-костыля ввести в металли-ческие ушки-скобы на деревянной подошве и уложить шины вдоль конечности так, чтобы внутренняя шина упиралась в промежность, а наружная – в подмышечную ямку. Откидную планку на дистальном конце внутренней шины-костыля установить перпендикулярно так, чтобы шип на конце наружной шины-костыля вошёл в скобу над ней.

6. Произвести фиксацию шины: через прорези в верхнем отделе наружной шины пропустить лямку или косынку, которыми верхний конец наружной шины плотно фиксируется к телу. Таким же образом фиксировать верхний конец внутренней шины-костыля к бедру.

7. К задней поверхности нижней конечности от нижней трети голени до поясничной области подложить отмоделированную шину Крамера и все три шины плотно прибинтовать к ноге широкими бинтами.

8. При помощи прибинтованной деревянной подошвы, шнура и палочки для закрутки осу-ществить вытяжение конечности.

9. Шину дополнительно фиксировать поясным ремнём на уровне крыльев подвздошных ко-стей.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров и видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчатка умеренно развита. Слизистая ротовой полости без особенностей. Язык обыч-ной величины, розового цвета со слабым белым налётом. Зубы санированы, миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек.

Мышцы развиты нормально, тонус мышц левой ноги снижен.

Лимфатические узлы доступные для пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа без особенностей.

Грудная клетка нормостеническая, деформаций нет, обе половины одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания — смешанный, ЧД=16.Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочной звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание в обоих легких везикулярное.

Осмотр области сердца и сосудов: выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) – нет; надчревной пульсации и пульсации сосудов шеи и других зон отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5см кнутри от левой средне-ключичной линии, высокий, умеренно резистентный. Площадь верхушечного толчка – 2см2. Сер-дечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Болезненности в области серд-ца при пальпации нет.

Границы сердца соответствуют возрастной норме.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, без особенностей над всеми точками аускульта-ции. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют.

При исследовании сосудов определено: сосудистая стенка периферических артерий эластичная.

Пульс на лучевых артериях пальпируется на обеих руках, одинаковый, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, с частотой 68 удара в минуту. Дефицита пульса нет.

АД = 130/ 80мм. рт. ст.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову:9,8,7см. Край печени ровный, плотный, поверхность гладкая, не выступает за край рёберной дуги. Селезёнка не пальпируестя. Почки и селезёнка не пальпируются. Симптом покалачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Стул ежедневный.

V.ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ

На момент курации положение пациентки в постели вынужденное, на спине. Наложено скелетное вытяжение левой нижней конечности: ниже верхушки бугристости большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршнера и налажено вытяжение по оси бедра крузом 5 кг. Верхняя половина правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; при пальпации отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Угол сгибания в коленном суставе – по оси бедра. Выявляется частичная наружная ротация ноги. Пальцы левой нижней конечности подвижны, чувствительность не нарушена.Кожный покров обычной окраски, отёков нет, тонус мышц левой ноги снижен.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании :

• данных анамнеза (падение на область большого вертела левой бедренной кости),

• начала и течения заболевания(26.02.13г. во время прогулки на улице пациентка поскольз-нулась на льду и упала. После падения почувствовала острую боль в области левого бедра, невозможность поднять ногу и встать самостоятельно. Обнаружился симптом прилипшей пятки. Хруста при падении не отмечает.);

• жалоб на момент поступления (острая боль в области верхней трети левого бедра, усилива-ющаяся при попытке движений в тазобедренном суставе, припухлость на данном участке но-ги,симптом прилипшей пятки);

• локального статуса(положение левой стопы и левого коленного сустава частично соответ-ствует наружной ротации);

• и возраста пациентки (79 лет), можно предположить следующий диагноз:

Закрытый перелом проксимального отдела левого бедра.

Для уточнения диагноза необходимы данные рентгенологического исследования области левого бедра и тазобедренного сустава.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИ-АЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Общий анализ крови (от 15.03.13):

• Эритроциты-4,1*1012 /л,