Сложности лечения повреждений тазового кольца у пожилых пациентов

Наряду с группой 20–30-летних пациентов, у которых травмы таза обычно вызваны повреждающими факторами с высокой энергией, существует и другая группа с повреждениями этого типа – пожилые пациенты в возрасте 70–80 лет. Травмам с низкой энергией повреждающего фактора особенно подвержены представительницы женского пола, вследствие остеопороза и сопутствующих заболеваний.

После сбора анамнеза выполняется осмотр таза. При необходимости за этим следует визуализация повреждения с помощью рентгеновского и КТ-сканирования с 3D-реконструкцией. Если есть сопутствующие травмы, используются дополнительные диагностические мероприятия (УЗИ, МРТ, ретроградная уретерография, цистография, экскреторная урография).

Стандартная классификация АО/ATO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Ассоциация

по изучению остеосинтеза), которая не зависит от возраста пациента, хорошо показала себя на практике. Применения этой классификации в сочетании с описанием пострадавшей анатомической области (транссимфизарной и т.д.) в повседневной клинической практике вполне достаточно, чтобы принять решение по необходимому лечению. Различают три типа переломов (A, B и C).

Часто встречающейся диагностической задачей у пожилых пациентов является так называемая дифференциация А- и B-перелома. В случае перелома А-типа лечение проводится нехирургическими методами. В случае постоянной боли проводится повторное исследование, которое, как правило, показывает еще один перелом, что приводит к изменению тактики лечения.

Реконструкция тазового кольца у пожилых пациентов имеет большое значение. Это уменьшает боль и позволяет быстро достичь главной цели – ранней реабилитации без длительной иммобилизации. У пожилых пациентов внешняя фиксация с супраацетабулярным винтовым позиционированием является эффективной процедурой, которая позволяет избежать вторичной нестабильности, в основном дорсальной.

В отличие от переломов А-типа, переломы B и C лечатся хирургически.

Как и у молодых пациентов, B-переломы стабилизируются вентрально, а С-переломы- дорсовентрально. В случае неотложной ситуации супраацетабулярная внешняя фиксация и, в случае необходимости, экстраперитонеальная тампонада применяются в Германии в качестве стандартных методов лечения для пациентов пожилого возраста.

При проведении планового хирургического лечения используются стандартные процедуры, однако часто модифицированные – в зависимости от структуры кости.

Этиология и эпидемиология

Травмы тазового кольца составляют 3% от всех переломов и отмечаются у 25% всех пациентов с множественными травмами или политравмой. С эпидемиологической точки зрения выделяют два пика заболеваемости: с одной стороны, у молодых, как правило, пациентов мужского пола 25–35 лет, с другой – у пациентов пожилого возраста (80 лет и старше), в этом случае – преимущественно у женщин. В то время как у более молодых пациентов травмы таза очень часто встречаются только в сочетании с травмой высоких энергий, перелома тазового кольца у пациентов пожилого возраста можно ожидать уже при воздействии значительно более низкой энергии удара (низкоэнергетические, или бытовые травмы) В этом случае переломы можно рассматривать как проявление дефекта структуры кости. Крестцово-подвздошные сочленения у пациентов пожилого возраста часто поражены анкилозом, и потому переломы подвздошной кости или крестца происходят с особой частотой именно в этой группе пациентов (21% = 171 / 811 пациентов с типом травмы С > 65 лет (Данные получены из реестра Study Group Pelvis III of the DGU/AO, период 2004–2009, 4532 случаев, из них 75% (3410) травмы тазового кольца)).

Из-за низкой энергии удара при переломах не отмечается значительного смещения, и поэтому их можно просто не заметить во время традиционной диагностики.

Осколки поперечных отростков 5-го поясничного позвонка, жалобы на боли в области задней части тазового кольца и «глубокую боль в спине» продолжительностью более одной недели всегда указывают на существование травмы задней части тазового кольца, требующей лечения, и требуют дальнейших диагностических мероприятий (включая КТ).

Большинство пациентов этой возрастной группы редко выживают после повреждений таза, вызванных массивной травмой. Согласно исследованию Исследовательской группы Таз III Немецкой Ассоциации хирургии травмы (Study Group Pelvis III of the DGU/AO), пациенты, которые попадают в клиники живыми благодаря современной системе спасения, согласно прогнозам, имеют высокий риск не выжить после этой травмы в долгосрочной перспективе только из-за возраста (сопутствующие заболевания, сепсис, полиорганная недостаточность).

Классификация

Перелом A-типа. Эти стабильное повреждение переднего полукольца без травмы связочного аппарата биомеханически важного заднего полукольца таза. По данным Исследовательской группы Таз III Немецкой Ассоциации хирургии травмы, они встречаются в 42% всех переломов и по-прежнему являются наиболее часто встречающимся типом перелома тазового кольца у пациентов старше 65 лет. Этот тип перелома происходит в 63% всех случаев (у пациентов моложе 65 лет эта цифра составляет 37%).

Перелом B-типа Это разрыв тазового кольца (заднего полукольца) по вертикальной оси таза. Может быть вызван внешними или внутренними вращательными движениями. Происходит разрыв передней части связок крестцово-подвздошных сочленений (внешние вращательные травмы) или вовлечен передний край крыла крестца (внутренние вращательные травмы). Вращательно-неустойчивое повреждение тазового кольца.

Этот тип перелома происходит в 34% случаев всех травм тазового кольца (Исследовательская группа Таз III). У пациентов старше 65 лет этот тип перелома происходит в 39% всех случаев. Вызванные боковым падением внутренние вращательные травмы у пациентов старше 65 лет являются наиболее частой причиной переломов B-типа (74%). Для сравнения: у пациентов до 65 лет они составляют всего 57%.

Перелом C-типа. В момент соответствующей травмы происходит чрезмерное вращение и сопутствующее (в основном краниокаудальное) смещение таза. Таким образом, наступает полная поступательная и вращательная нестабильность таза с полным нарушением целостности костносвязочного комплекса, диафрагма таза всегда разорвана. Для пожилых пациентов даже низкой энергии удара достаточно для возникновения этого типа перелома. Часто отмечаются задние транфораминальные переломы крестца (не заднего крестцово-подвздошного сочленения, в отличие от переломов крыльев крестца!). В реестре Исследовательской группы Таз III такие переломы могут быть обнаружены только у 5% всех пациентов старше 65 лет (171 / 811 переломов С-типа (21%). Для сравнения: у пациентов до 65 лет эта цифра составляет 79% (707 / 811 случаев).

Трансилиакальные переломы или крестцово-подвздошные переломовывихи встречаются менее часто, но также являются столь же нестабильным повреждением. Если фрагменты кости проходят полулунный путь в крестцово-подвздошном отверстии и находятся латерально от подвздошной кости, такие переломы называют «полумесяц», или «полулунный перелом». Этот тип повреждений часто забывают при первичной диагностике, но они представляет собой особую опасность для вторичной дислокации с болезненным псевдоартрозом (так называемая проблема дифференциации B-C-переломов).

Сочетанное комбинированное повреждение таза

Под «сочетанной травмой таза» подразумевают перелом тазового кольца с сопутствующими повреждениями мягких тканей, т.е. дополнительные травмы нервов, сосудов, мышц или тазовых органов [1].

Кровоизлияния, сепсис (инфицирование обширной забрюшинной гематомы и некрозы) и полиорганная недостаточность как результат длительного нарушения кровообращения создают при комплексной травме таза особые проблемы. Подавляющее большинство комбинированных повреждений таза происходит в рамках политравмы и свидетельствуют о чрезвычайно высокой энергии удара. Поскольку пожилые пациенты часто даже не могут пережить столь высокую энергию удара, эта травма играет второстепенную роль.

Исследовательская Группа Таз III отметила сочетанную травму в 345 случаях (10%) от всего количества (3410) повреждений тазового кольца (2004–2009).

44 пациента со сложными травмами таза были старше 65 лет (13%); умерли 18 больных (41% всех комплексных травм у пациентов старше 65 лет). В 12 случаях у пациентов старше 65 лет со сочетанной травмой были отмечены тяжелые травмы мягких тканей, (27%); 8 из них погибли (67%). Для сравнения: из 301 пациента до 65 лет со сочетанной травмой (87%), 74 нанесен серьезный ущерб мягких тканей и только 9 пациентов умерли (12%). Это означает, что травмы мягких тканей увеличивают смертность, в частности, в пожилом возрасте.

Также нужно учитывать, что значительная часть пациентов старше 65 лет часто принимают антикоагулянты (phenprocoumon, клопидогрель) в связи с существующими основными заболеваниями. Это может привести к кровоизлиянию в область мышечной фасции таза (ягодичных или поясничной мышц), а также вызвать синдром сдавления (компартмент-синдром) мягких тканей даже без переломов костей. Важно своевременно принять хирургические меры, которые должны осуществляться в первую очередь в сочетании с другими хирургическими вмешательствами по стабилизации тазового кольца [26, 33].

Открытый перелом таза

В случае открытого перелома тазового кольца перфорации кожи или полых органов таза происходят с частотой 0,9–4,8% от общего числа случаев переломов таза. Так же, как сочетанная комбинированная травма таза, открытый перелом таза отличаются высокой степенью летальности – до 50% в связи с септическими осложнениями [9]. В целом этот тип травмы таза не характерен для пожилых пациентов.

Если у пожилых пациентов отмечается сильная боль в области таза, то должна быть проведена КТ-диагностика, несмотря на благоприятные результаты обычного обследования таза.

Наличие сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов предполагает достаточную терапевтическую кардиопульмонарную подготовку перед операцией и, следовательно, часто проводится раннее вторичное хирургическое лечение. Лечение должно быть всесторонне обсуждено с пациентом, его родственниками или законными представителями.

Первоначальное лечение должно быть направлено на восстановление стабильности тазового кольца, что обеспечит раннюю мобилизацию пациента и ранее проведение физкультуры. По возможности должны быть использованы консервативные методы лечения. Это принцип лечения относится к переломам типа А и B (с внутренним ротационным механизмом, которые являются стабильными). В случае травмы С-типа обычно требуется вентродорзальное комбинированное хирургического лечение.

Хирургическое лечение переломов таза у пожилых пациентов часто требует использования имплантатов, фиксированных под постоянным углом, в дополнение к околосуставному винтовому

сжатию для стабилизации, и внесуставной стабилизации под фиксированным углом.

Также должно проводиться соответствующее послеоперационное наблюдение в хорошо оборудоанных отделениях интенсивной терапии для достаточного контроля и ухода за пациентами после хирургического вмешательства. Это означает, что комплексная реконструкция тазового кольца должна выполняться в особых центрах, специализированных в данной области или имеющих достаточный опыт в хирургии таза.

Лечение переломов таза А-типа

Поскольку этот тип переломов является стабильным, в большинстве случаев консервативное лечение является достаточным. Однако у пожилых пациентов нужно уделить внимание сопутствующему повреждению заднего тазового полукольца. В этом случае следует отличать его от перелома В-типа. Если уже при первом осмотре отмечается болезненность при пальпации выше крестца, то данные произведенного рентгеновского исследования должны быть тщательно проанализированы.

В случае неоднозначных результатов рентгена или невозможности мобилизации (из-за боли) в течение первых 5 дней должна быть выполнена компьютерная томография (КТ). Данное обследование зачастую показывает поперечный перелом крестца В-типа (вентральная поперечная кортикальная компрессия – «вентральный изгиб крестца»). Лечебным мероприятием становится «миниинвазивная» супраацетабулярная внешняя фиксация в первые 3–4 недели, как терапия болевого синдрома.

Это может быть дополнено установкой илиосакрального винта с помощью навигационной технологии. Перед удалением внешней фиксации производится рентгеновское исследование и проводится осмотр. В частности, фиксация ослабляется, и пациента просят ходить и сидеть. Если жалоб нет, фиксация снимается в амбулаторных условиях. При сохраняющихся нарушениях болевой чувствительности фиксация оставляется еще на 2 недели.

Лечение переломов таза B-типа

При данном типе перелома, отмечается только дорзальная ротационная нестабильность, поэтому, как правило, достаточно стабилизации переднего тазового кольца.

Для хирургической стабилизации стандартные процедуры для отдельных областей повреждения доказали свою эффективность и должны применяться независимо от возраста пациента. Положение «лежа на спине» для пожилого пациента должно быть достаточным для хирургической стабилизации.

После открытой репозиции осуществляется стабилизация с помощью пластинки АО с анатомически адаптированными 3,5-мм 6-ю отверстиями (направление винта кранио-каудальное), которая также возможна в версии с фиксированным углом. Для достижения оптимального сжатия медиальные паразимфизиальные винты должны быть использованы как сжимающие. Из-за остеопороза сам винт должен оставаться в кости и достигать противоположного кортикального слоя.

Транспубикальная нестабильность

Обычно достаточно применения простой внешней фиксации с супраацетабулярными винтами Schanz.

Лечение переломов таза С-типа

У пожилых пациентов все доступные области таза должны быть стабилизированы вентрально в лежачем положении пациента. Для достаточной и безопасной мобилизации проводится комбинированный дорсовентральный остеосинтез