Журнал «Травма» 1 (том 9) 2008

Вернуться к номеру

Комбинированный метод лечения переломов костей предплечья

Авторы: В.И. Десятерик, О.Г. Дунай, В.А. Шишко, С.В. Заболотный, П.И. Нечипоренко - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Городская клиническая больница №2, Кривой Рог, Украина

Версия для печати

Резюме / Abstract

Лечение больных с переломами костей предплечья является актуальной и сложной проблемой. Произведен анализ лечения закрытых переломов костей предплечья у 32 пациентов. Всем больным было применено оперативное лечение с использованием комбинированного (открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез и внешняя фиксация в аппарате Илизарова из двух кольцевых опор) метода. Возобновление трудоспособности произошло в 96% случаев. Это стало возможным благодаря сочетанию сроков лечения с реабилитационным периодом, а также использованию комбинированного метода оперативного лечения. Главными принципами лечения переломов предплечья есть правильное сопоставление костных отломков, их надежная фиксация, ранняя адекватная функциональная нагрузка.

Лікування переломів кісток передпліччя є актуальною та складною проблемою. Створено аналіз лікування закритих переломів кісток передпліччя у 32 хворих. В усіх випадках було застосовано оперативне лікування з використанням комбінованого (відкрита репозиція, інтрамедулярний остеосинтез та зовнішня фіксація в апараті Ілізарова з двох кільцевих опор) методу. Відновлення працездатності відбулось в 96% випадків. Це стало можливим завдяки поєднанню термінів лікування з реабілітаційним періодом, а також використанню комбінованого методу оперативного лікування. Головними принципами лікування переломів передпліччя є анатомічна репозиція кісткових уламків, надійна фіксація, раннє адекватне функціональне навантаження.

Treatment of patients with forearai fractures is an urgent and complex problem. The analysis of treatment of 32 patients that had simple forearm fractures was made. Surgical treatment together with the combined (open reduction, intrame-dullary osteosynthesis and external fixation in the Ilizarov's apparatus with two pivot rings) method of treatment was applied to all patients. Renewal of ability to work occured in 96% cases. It became possible due to the combination of treatment terms with a rehabilitation period, as well as the application of the combined method of surgical treatment. The main principles of forearm fracture treatment are the correct union of bone fragments, their strong fixation, and early adequate functional load.

Ключевые слова / Key words

предплечье, чрескостный остеосинтез, интрамедуллярный остеосинтез, оперативное лечение, фиксация

передпліччя, черезкістковий остеосинтез, інтрамедулярний остеосинтез, оперативне лікування, фіксація

forearm, chreskostny osteosynthesis, intramedullary osteosynthesis, surgical treatment, and fixation

Переломы диафиза обеих костей предплечья относится к достаточно частым повреждениям скелета. Возникают в результате как прямого воздействия на предплечье — удар, сдавление тяжелым предметом, так и непрямого — падение на кисть вытянутой руки. Преимущественно наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы [5]. В случае прямой травмы предплечья происходят поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Переломы костей предплечья встречаются в 1,5 раза чаще среди переломов костей верхних конечностей [10]. Среди переломов предплечья переломы обеих костей составляют 63,5% [5]. Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопровождаются смещением отломков по ширине, длине вокруг продольной оси, под углом. Характер перелома и вид смещения отломков после осмотра уточняется на рентгенограммах поврежденного предплечья, которые выполняют в прямой и боковой проекции на всем протяжении с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Главными принципами лечения переломов предплечья является правильное сопоставление костных отломков, их надежная фиксация, ранняя адекватная функциональная нагрузка [9]. Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреждают окружающие мягкие ткани, что чревато поздним восстановлением функции. Неустраненные смещения отломков, сужение межкостного промежутка, укорочение костей всегда затрудняют консолидацию и восстановление функции кисти и пальцев. Идеально точную закрытую репозицию при переломах обеих костей предплечья, как правило, осуществить сложно. Проблематично также удержание отломков предплечья в репонированном положении в гипсовой повязке, учитывая спадание отека на 5-7 сутки после травмы, что часто приводит к вторичному смещению костных фрагментов. Поэтому оперативный метод лечения переломов предплечья является основным. В современной травматологии можно выделить три основных метода оперативного лечения переломов предплечья: интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Интрамедуллярный остеосинтез. Позволяет использовать оперативные доступы небольших размеров, добиться практически идеальной репозиции и достаточно прочной фиксации отломков при минимальном скелетировании кости. Недостатками метода являются, во-первых, длительная гипсовая иммобилизация с захватом локтевого и лучезапястного суставов, во-вторых, отсутствие компрессии между отломками в зоне перелома, что в свою очередь является неблагоприятным фактором для сращения, учитывая наступление лизиса кости в зоне перелома к 5-10 суткам после травмы.

Накостный остеосинтез. Позволяет добиться анатомически точной репозиции, стабильной фиксации отломков [1,8]. Негативной стороной накостного остеосинтеза являются расширение оперативного доступа и обширное скелетирование надкостницы под пластину, что в свою очередь ведет к нарушению кровообращения в зоне перелома и возможному замедлению процесса консолидации. Не позволяет осуществлять раннюю нагрузку на конечность. Требует повторного оперативного вмешательства для удаления металлоконструкций.

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (ЧКДО). Дает возможность добиться стабильной фиксации отломков с межфрагментарной компрессией в зоне перелома [2,3,7], минимальной травматизацией кости и мягких тканей, дает возможность раньше нагружать оперированное предплечье, не требует иммобилизации локтевого и лучезапястного суставов. Недостатками метода являются сложность методики проведения спиц и достижения точной репозиции отломков, учитывая особенности анатомического строения предплечья.

Цель работы — на основании анализа клинического материала работы отделения травматологии показать преимущество применения комбинированного (открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез и внешняя фиксация в аппарате Илизарова из двух кольцевых опор) метода лечения больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья по сравнению с уже существующими методами.

Материал и методы

За период с 2002 по 2006 год в нашем отделении комбинированным методом прооперировано 32 больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья со смещением отломков. Мужчин было 19 (59%), женщин — 13 (41%), возраст пациентов 18-65 лет. Доминирующая конечность была повреждена у 16 (50%) пациентов.

При поступлении в клинику больным проводилась закрытая ручная репозиция костей предплечья под общим обезболиванием, с последующей фиксацией верхней конечности глубокой гипсовой лонгетой с ватно-марлевыми пилотами от головок пястных костей до средней трети плеча. В 20 случаях после дважды проведенной попытки закрытой ручной репозиции с неудовлетворительным результатом, а также в 12 случаях вторичного смещения отломков в гипсовой повязке на 5-7 сутки после спадания отека травмированной конечности применялся комбинированный метод оперативного лечения. Метод заключался в том, что проводилась открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез стержнями Богданова обеих костей предплечья с последующей фиксацией костей предплечья в аппарате Илизарова из двух кольцевых опор. Операции проводились под общим обезболиванием.

Техника операции. Из стандартных доступов выполняем ретроградный интрамедуллярный остеосинтез сначала локтевой, а затем лучевой костей предплечья стержнями Богданова. После дренирования и ушивания послеоперационных ран в проксимальном отделе предплечья проводим две взаимоперекрещивающиеся спицы׃ одна спица через лучевую и локтевую кости в положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией, вторая – только через локтевую кость. В дистальном отделе предплечья проводим две взаимоперекрещивающиеся спицы׃ одну спицу через дистальный метаэпифиз лучевой кости, а вторую - через дистальный отдел локтевой кости. Спицы фиксируем и натягиваем в кольцевых опорах, затем соединяем кольца четырьмя резьбовыми штангами, монтируя аппарат Илизарова из двух кольцевых опор. К дистальной кольцевой опоре монтируется компонент для пассивного шинирования кисти в раннем послеоперационном периоде. Продолжительность оперативного вмешательства составляла 60±10мин.

Реабилитационный период. В послеоперационном периоде больные получали аналгетики, антибактериальную и сосудистую терапию, препараты кальция. Со 2-го дня больные начинали ЛФК по I периоду (активные движения в пальцах кисти, локтевом и лучезапястном суставах). С 5-7-го дня больным назначались СМТ воротниковой зоны и электрофорез с CaCl на оперированную конечность по продольной методике. Учитывая наступление лизиса в зоне перелома к 5-10 суткам, с 4-5-х суток начинали поддерживающую компрессию в аппарате Илизарова по 0,5 мм один раз в 14 дней на весь период лечения. Швы снимали на 12-е сутки после операции. Фиксация в аппарате Илизарова осуществлялась до 12-14 недель, затем аппарат демонтировали. После демонтажа аппарата Илизарова и заживления спицевых каналов в местах проведения спиц на 4-6 неделе накладывали тутор на предплечье бинтами Scotchcast. Дальнейший курс восстановительного физио-функционального лечения больные продолжали в условиях поликлиники. Удаление интрамедуллярных стержней производили через 8-10 месяцев со дня операции.

Результаты и обсуждение

У 32 оперированных больных период наблюдения составил от 1 года до 4 лет. Критериями оценки результатов лечения являлись:

– консолидация перелома костей предплечья;

– восстановление полного объема движений в локтевом и лучезапястном суставах с учетом восстановления просупинационных движений предплечья.

Хороший результат у 23 больных. Наступило сращение перелома с полным восстановлением функции предплечья и смежных суставов.

Удовлетворительный результат у 8 больных. Наступило полное сращение костей предплечья с умеренным ограничением движений в лучезапястном суставе и/или ограничением просупинационных движений предплечья.

Неудовлетворительный результат у 1 больного. В связи с воспалением мягких тканей в зоне перелома больному был демонтирован аппарат Илизарова и удалены интрамедуллярные стержни. Иммобилизация предплечья осуществлялась в гипсовой повязке. Через 2 месяца выполнена повторная операция ЧКДО предплечья методом Илизарова.

Выводы

Применение комбинированного метода лечения больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья со смещением отломков позволяет добиться точной репозиции, стабильной фиксации, предупредить замедленную консолидацию, несращение и формирование ложного сустава с минимальной травматизацией кости и мягких тканей. Методика не требует длительной иммобилизации локтевого и лучезапястного суставов, что исключает развитие тяжелых постиммобилизационных контрактур. Применение данного метода у больных с сочетанными повреждениями костей предплечья и нижних конечностей позволяет осуществить их раннюю активизацию за счет возможности нагружать оперированную верхнюю конечность, опираясь при ходьбе на костыли, что является немаловажным в раннем восстановительном периоде, особенно у больных с политравмой.

Список литературы / References