Кинезитерапия при повреждениях локтевого сустава

Момент начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, возрастными особенностями течения репаративных процессов и другими моментами. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений (Г. А. Баиров, 1962; В. В. Гориневская, 1953; Е. Ф. Древинг, 1940; А. Ф. Каптелин, 1963; М. М. Сулханишвили, 1966; Lanick, 1964, и др.), так как при длительной инактивности сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность. Движения в суставе прп переломах без смещения отломков или при их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлений (5—12-й день после травмы). Прп переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в связи с опасностью их дальнейшего смещения срок начала физических упражнений в суставе должен быть отдален до образования спайки между отломками (14 — 21-й день после перелома).

Приведенные сроки назначения физических упражнений при перелрмах костей локтевого сустава являются ориентировочными. В каждом случае срок начала движений в суставе определяется индивидуально, с учетом клинической картины. Методика восстановительного лечения при повреждении локтевого сустава должна строиться прежде всего с учетом течения репаративных процессов и особой реактивности данного сустава. Основной целью лечебной гимнастики в период иммобилизации является улучшение условий кровообрахцения в зоне повреждения. Это достигается выполнением активных движений пальцами, кистью и в плечевом суставе. С этой же целью верхней конечности больного периодически придают отведенное и приподнятое положение. Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителям, не следует ставить целью в ближайшее время после снятия гипсовой повязки повысить тонус мышц н укрепить их, а необходимо стремиться увеличить подвижность путем применения облегченных упражнений и особенно упражнений, направленных на расслабление мышц. В этот перпод используются исходные положения руки, дающие максимальное расслабление мышц, а именно положение руки па поверхности стола и с поддержкой плеча при свободно опущенном вниз предплечье. Исходя из задачи добиться увеличения размаха движений в суставе за счет расслабления мышц, рационально в период выраженной рефлекторной болевой реакции (в течение ближайших 10—14 дней после травмы) использовать упражнения в теплой воде, облегченные упражнения с опорой руки на гладкую полированную панель, расположенную в горизонтальной плоскости (рис. 1, а), и покачивания в локтевом суставе (рис. 1, б). С целью уменьшения трения руки о панель в момент выполнения движений используется роликовая тележка (рис. 1, в).

В период выраженной болевой реакции в связи с недостаточно интенсивным напряжением мышц больным показано в определенном объеме произвести пассивные движения. Пассивные движения совершаются без боли при опоре руки на плоскость стола в пределах достигнутого активными движениями размаха и направлены на его сохранение. Восстановление подвижности в суставе достигается постепенно, многократным повторением в течение дня упражнений лечебной гимнастики (3—4 раза) при сравнительно небольшой продолжительности каждой процедуры (12—15 мпнут). Специальные упражнения сочетаются с упражнениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы спины, плечевого пояса, дыхательными упражнениями. Увеличению амплитуды движения способствует также кратковременное удерживание конечности в положении крайнего сгпбання или разгибания в локтевом суставе с помощью специальной укладки на столе всякий раз после проведения лечебной гимнастики (А. Ф. Каптелин, 1965). Назначение ношения груза в больной руке нерационально, так как усиливает контрактуру мышц сгибателей локтевого сустава (двуглавой, плечевой). На раннем этапе лечения больного с повреждением локтевого сустава не следует применять энергичных тепловых процедур — целесообразно ограничиваться назначением теплой ванны с температурой воды 34—35° (при условии положительной реакции больного на это воздействие). Не следует назначать массаж сустава (Г. А. Байров, 1962; Тгаvaini, 1963). Интенсивное теплолечение, так же как и массаж, создают условия для периартикулярной осспфикации мягких тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома) является благоприятной почвой для гетеротропного образования костной ткани под влиянием дополнительных раздражителей и при участии ферментативных процессов (А. А. Корж, 1963: А. Ф. Каптелин, 1962; М. А. Лобова, 1966).

При переломе головки луча особенно болезненна ротация предплечья. В связи с опасностью смещения отломков пронацию и супинацию предплечья следует начинать позже чем движения в сагиттальной плоскости (спустя несколько дней). Снижению болезненности способствует образование известного диастаза между головкой лучевой кости и плечевой костью при выполнении этих упражнений со свободно опущенным предплечьем. При повреждении мыщелков плеча можно избежать перенапряжения двусуставных мышц, прпкрепляющпхся в районе повреждения, производя движения кистью и пальцами с небольшим усилием.

Определенные особенности имеют методика лечебной гимнастики при надмыщелковых переломах плечевой кости в связи с худшими условиями для образования костной мозоли и опасностью смещения отломков под влиянием тяги мышц. Иммобилизация при данной локализации травмы более продолжительна, движения в суставе производятся через 10—12 дней в более строгих условиях фиксации верхней конечности. Первые упражнения для предупреждения смещения отломков выполняются в условиях фиксации гипсовой лонгетой. Гипсовую повязку надрезают в области локтевого сгиба и больной, не снимая гипсовой повязки, производит при поддержке предплечья осторожные движения в локтевом суставе. Имеется и другая возможность своевременно начать физические упражнения без боязни сместить отломки. Для этого от фиксации бинтом к гипсовой лонгете освобождают только предплечье. Упражнения выполняются при опоре плеча на поверхность стола, вертикальном положении предплечья и поддержке за кисть. При экстензионном надмыщелковом переломе с углом, открытым кзади, учитывая недостаточно устойчивое положение отломков в ранние сроки, вначале производят сгибание в локтевом суставе, а позже - разгибание. Нецелесообразно преждевременно полностью освобождать поврежденную конечность больного от гипсовой лонгеты, так как это усиливает болезненность и ведет к рефлекторному перенапряжению мускулатуры. Вместе с тем нерационально длительное время сохранять неизменное положение в суставе. Необходимо, не нарушая созданного для конечности покоя, менять положение в локтевом суставе (в условиях опоры руки на плоскость стола). В период, характеризующийся снижением рефлекторного напряжения мышц и нарастанием процесса рубцевания тканей (3 — 4-я неделя после перелома), меняются задачи восстановительного лечения. Учитывая более выраженный десмогенный характер контрактуры в локтевом суставе, включают упражнения, направленные на расправление суставной сумки и растягивание периартикулярных тканей. Увеличению размаха движений в этом периоде помогают упражнения, производимые больным с самопомощью (рпс. 1, г) и с гимнастической палкой, а также упражнения с использованием инерции, возникающей в момент маховых движений в локтевом суставе, с отягощением руки небольшим грузом (250—500 г). Увеличению амплитуды движений способствуют также упражнения в перекатывании роликовой тележки и палки по наклонно установленной полированной поверхности, а также пронация и супинация предплечья, сопровождаемые покачиванием палки (рпс. 1, д и 1, е). Для лучшего расслабления мышц покачивания в локтевом суставе должны производиться при высокой опоре плеча и вертикально опущенном вниз предплечье. С целью увеличения продолжительности корригирующего действия упражнений и закрепления достигнутого результата после проведения лечебной гимнастики целесообразно уложить руку больного на 15—20 минут в положение крайнего сгибания или разгибания в локтевом суставе. Это положение, создающее известное натяжение тканей в условиях расслабления мышц, фиксируется с помощью мешков с песком (рис. 1, ж). В течение первого месяца больной производит движения при опоре руки на поверхность стола, а движения кистью и пальцами он делает с небольшим усилием. Для более равномерного распределения нагрузки на мускулатуру и снижения ее движения больной конечностью чередуются с движениями здоровой руки.

В более поздний срок после перелома, при удовлетворительном размахе движений, известной степени консолидации отломков и более спокойной реакции сустава на внешние раздражения, необходимо стремиться развить движения в суставе за счет увеличения мышечного усилия и укрепить мускулатуру руки. Для этого включают упражнения, направленные на увеличение силы мышц плеча (с легким отягощением, противодействием). При отсутствии наклонности к развитию процесса оссификации мягких тканей проводят массаж мышц плеча. Упражнения для укрепления ослабленных мышц подбирают, сообразуясь с характером ограничения подвижности. Например, при ограничении разгибания применяют упражнения дифференцированно укрепляющие трехглавую мышцу, — на разгибание в суставе с оказанием противодействия.

С целью облегчить работу инструктора по лечебной физкультуре пли медицинской сестры, проводящих гимнастику с больными, приводим ниже перечень специальных упражнений для составления комплексов фпзпческпх упражнений.

Специальные упражнения лечебной гимнастики, используемые при переломах костей локтевого сустава

Целевое назначение применяемых движений — улучшить условия кровообращения в поврежденпой конечности, добиться расслабления мышц, увеличить размах движений в суставе путем использования упражнений облегченного характера. Движения проводятся в исходном положении больного сидя с опорой пораженной верхней конечности на плоскость стола, при поддержке больной руки здоровой, при опоре плеча и свободно опущенном вниз предплечье, а также в теплой воде. Улучшение кровообращения достигается движениями в периферических отделах конечностей, расслабление мышц руки — покачиванпем в локтевом, лучезапястном суставах и движениями в теплой воде, увеличение размаха движений в суставе — посредством облегчения скольжения предплечья по полированной панели.

  1. И. п. — здоровая рука подведена под больную. Поднять плечи — вдох; опустить — выдох (3—4 раза).
  2. И. п. — здоровая рука подведена под больную. Поднять больную руку, полусогнутую в локтевом суставе, выше горизонтального уровня и опустить с помощью здоровой рукн (3—4 раза). (Это упражнение выполняется при условии устойчивого положения отломков, особенно при надмыщелковых переломах) .
  3. И. п. — больная рука покоится на столе, предплечье пронировано. Активные движения в лучезапястном суставе (огибание, разгибание, отведение, приведение кисти) и суставах пальцев (сжимание пальцев в кулак) (4—6 раз).
  4. И. п. — рука на плоскости стола. Активно сгибать и разгибать руку в локтевом суставе, скользя по панели нз пластмассы (4—6 раз).
  5. И. п. — рука на плоскости стола. Активные движения в локтевом суставе с перекатыванием по гладкой поверхности легкой гимнастической палки, роликовой тележки (5—8 раз).
  6. И. п. — рука на плоскости стола. Пассивные движения в локтевом суставе в пределах возможного безболезненного размаха (3—4 раза).
  7. И. п. — сидя, плечо опирается на стол (спинку стула), предплечье свободно опущено вниз. Покачивание кистью, пронация, супинация предплечья, покачивание в локтевом суставе (по 4—5 упражнений в каждом направлении).

В комплексе с лечебной гимнастикой, физическими упражнениями в воде и механотерапией используется трудотерапия (А. Ф. Каптелин, Л. А. Ласская, 1966). Подбор трудовых процессов производится с учетом локализации поражения и срока, прошедшего с момента травмы, интенсивности мышечного напряжения при выполнении данной работы, возраста, профессии больного. В ближайшие сроки после снятия гипсовой повязки применяются такие виды работ, как полировка по дереву, на более позднем этапе — стирка на доске, работа рубанком, а при необходимости восстановления силы мышц плеча п предплечья — работа ножовкой, рашпилем, центровкой. Трудотерапия может быть использована на всех этапах лечения как в лечебном учреждении, так и в порядке самостоятельного задания в домашних условиях. Желательна определенная последовательность в использовании средств восстановительного лечения — физические упражнения в воде, лечебная гимнастика, трудотерапия, лечение положением. Необходимо равномерное распределение процедур на протяжении дня.

Некоторые особенности имеет методика восстановительного лечения после устранения вывиха в локтевом суставе (А. Ф. Каптелин, 1962). Вывих костей предплечья может быть задний и боковой. Боковой вывих сопровождается более грубой травматизацпей капсулы сустава, связочного аппарата, перпартикулярных тканей и значительным отслоением надкостницы. Повреждение связочного аппарата нередко сопровождается отрывом небольших участков костной ткани, ведущих к внутреннему кровотечению из губчатого вещества кости с образованием гематомы. Развивается резкая отечность области локтевого сустава и предплечья. Группа перечисленных морфологических изменений, возникающих в результате вывиха, создает условия для стойкого ограничения подвижности в суставе вследствие рефлекторного напряжения мышц и развивающегося в дальнейшем рубцово-спаечного процесса. Перечисленные изменения заставляют с большой осторожностью проводить восстановительное лечение после данного вида травмы. В ближайшее время после травмы применяют средства, способствующие устранению расстройств крово- и лимфообращения. Дня этого пораженной верхней конечности придают отведенное и приподнятое положение. Для снижения давления гипсовой повязки в период нарастания отека края лонгеты несколько разводят. Кроме того, проводят «отсасывающий» массаж надплечья и проксимального отдела плеча. Массаж локтевого сустава, особенно на протяжении ближайших 1,5—2 месяцев после травмы, противопоказан в связи с наклонностью к развитию оссифицирующего процесса в периартикулярных тканях под влиянием механических раздражений. Для ускорения рассасывания отека и предупреждения его уплотнения больным назначают на ночь согревающий компресс на область локтевого сустава. Применение согревающих компрессов и проведение массажа надплечья начинают с 3 - го дня, а движения в локтевом суставе с 5—7-го дня, для чего гипсовую лонгету периодически снимают. На раннем этапе лечения при проведении лечебной гимнастики особенно большое внимание уделяется улучшению условий периферического кровообращения. К упражнениям, отвечающим данной цели, относятся активные движения, совершаемые без большого усилия в суставах пальцев и лучезапястном суставе (сжимание пальцев в кулак, противопоставление I пальца остальным, круговые движения кистью в медленном темпе) прп опоре предплечья на поверхность стола. Большую роль играют осторожные движения в локтевом и лучезапястном суставах, в суставах пальцев, совершаемые в теплой воде (температура воды не должна превышать 34°). Продолжительность процедуры в начале 8—10 минут, постепенно она увеличивается до 15 минут. Необходимо следить, чтобы при проведении физических упражнений в воду была погружена вся рука до верхней трети плеча, что создает более равномерное тепловое и гидростатическое действие и позволяет свободно выполнять движения в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев (для реализации этой задачи больной может сесть на низкую скамейку рядом с большой ванной).

Перечисленные мероприятия помогают уменьшить отечность рукп, восстановить нормальные условия кровообращения и снизить напряжение мышц, связанное с болевой реакцией. Методика дальнейшего восстановления двигательной функции верхней конечности соответствует методике восстановительного лечения при повреждении костей локтевого сустава (адекватна основным этапам течения репаративных процессов). В связи с большой опасностью развития оссификации мягких тканей при вывихе костей предплечья следует особенно строго отнестись к дозировке нагрузкп при применении физических упражнений, не применять интенсивных тепловых процедур, не производить массаж сустава и исключить отягощение поврежденной верхней конечности грузами.

Материалы сайта предназначены для ознакомительных целей &#Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.