ПЕРЕЛОМЫ У ДЕТЕЙ

18.1 Общие принципы

Лечение переломов у детей принципиально отличается от лечения переломов у взрослых, поскольку лишь при нескольких типах повреждений показано хирургическое вмешательство (рис. 18.1).

18.2 Переломы диафиза

Закрытое лечение переломов диафиза у детей не приводит, как правило, к мышечной дистрофии, тугоподвижности суставов или к псевдоартрозам. Эти переломы заживают быстро, поэтому время, отпущенное для достижения приемлемой репозиции, гораздо меньше отпущенного на эти цели времени у взрослых. В результате может возникнуть сращение в неправильном положении. Однако во многих случаях эта ситуация сопровождается спонтанным ремоделированием вследствие дифференцированной периостальной активности (выпрямление диафиза) и ассимметричной активности зоны роста (выпрямление оси). Факторы, вызывающие эти ремоделирующие процессы и управляющие ими, известны лишь частично. В целом угловая деформация в плоскости движений близлежащего сустава имеет тенденцию к спонтанному самоисправлению. Неправильное срастание с ротационной деформацией может также исправиться само в случае, если перелом возник вблизи универсального сустава, особенно около проксимального конца бедренной и плечевой костей. Ротационная деформация большеберцовой кости не имеет тенденции к самокоррекции по мере роста. Второй принцип — чем ближе ребенок к достижению зрелости скелета, тем меньше возможности для самоисправления и отпущенное на этот процесс время. В результате выраженного неправильного срастания может возникнуть столь ассимметричная нагрузка прилежащей зоны роста, что деформация усилится, а рост замедлится.

18.2.1 Показания к внутренней фиксации

Возможность оперативного лечения переломов у детей необходимо внимательно рассматривать в следующих случаях:

Политравма с наличием ипсилатеральных переломов.

Тяжелые открытые переломы.

Пациенты с травмами мозга (или дети со спастическим церебральным параличом).

Переломы бедренной кости у подростков.

Некоторые типы переломов предплечья.

Некоторые типы переломов эпифизарной пластинки (внутрисуставные переломы со

смещением)

18.2.2 Методы внутренней фиксации

Целью внутренней фиксации у детей является достижение анатомичной репозиции и сохранение ее результатов с использованием минимального количества металла. После > операции наружную иммобилизацию можно применять без риска возникновения болезни перелома.

При открытых переломах третьей степени предпочтительнее использовать наружный фиксатор.

Треть-трубчатые и 3,5-мм динамические компрессионные пластины (DCP и LC-DCP) используют на предплечье, a DCP или Т-образные пластины — в метафизарных зонах бедренной, болыпеберцовой и плечевой костей. Обязательным является частое использование набора АО для малых фрагментов! При переломах бедра у подростков может быть использовано закрытое введение интрамедуллярного гвоздя. При проксимальных метафизарных переломах болыпеберцовой кости с вальгусной деформацией может потребоваться отсечение Pes anserinus от зоны перелома для предотвращения прогрессирования деформации. После сращения перелома целесообразно раннее удаление металла. Убедительных научных данных, подтверждающих увеличение риска ускоренного роста после анатомической репозиции переломов диафиза, до сих пор представлено не было. Кажется гораздо более вероятным, что именно частые закрытые манипуляции в зоне перелома приводят к ускорению роста. Поэтому после установления показаний к операции не следует медлить.

18.3 Около- и внутрисуставные переломы

18.3.1 Основные принципы и классификация

Внутрисуставные и околосуставные переломы у детей включают в себя повреждения эпифизарного хряща. Лечение и прогноз повреждений эпифиза зависят от типа травмы, то есть включает ли травма лишь эпифизарную пластинку, или эпифизарную пластинку и метафиз, или эпифизарную пластинку и эпифиз. Классификация переломов эпифизарной пластинки основана на патологической анатомии (чистый эпифизиолиз, эпифизиолиз с метафизарным фрагментом, перелом эпифиза) и дает рекомендации по лечению и прогнозу (рис. 18.2).

Тип A (Salter-Harris I-II). Линия перелома не проходит через зону пролиферации эпифизарной пластинки. Если репозиция выполнена правильно, то не следует, как правило, ожидать нарушений роста, однако существуют и исключения.

Тип В (Salter-Harris III-IV). Линия перелома пересекает эпифиз и зону роста эпифизарной пластинки. Необходимо предельно аккуратно выполнить репозицию, в противном случае можно ожидать частичного закрытия ростковой зоны с возникновением, в результате, эксцентричного роста. Кроме того, при этих переломах повреждается суставная поверхность и неправильное сращение может привести в дальнейшем к дегенерации сустава.

Рис. 18.1 Относительные показания к оперативному лечению при переломах у детей (по Weber). Диаметр каждого круга отражает относительную частоту каждого типа перелома; темный сегмент каждого круга пропорционален вероятной необходимости хирургического лечения.

В дистальных отделах бедренной кости может возникнуть отрывной перелом костно-хрящевого блока с вовлечением зоны роста: без точной репозиции наиболее вероятно прекращение роста. Открытые абразивные повреждения периферических отделов зоны роста, приводящие к разрушению зоны Ranvier (Rang 1983), обычно приводят к локальному прекращению роста (рис. 18.2).

Тип С (Salter-Harris V). Сдавление эпифизарной пластинки со вдавлением эпифизарной кости в метафиз. Это тяжелое повреждение зоны роста с частичным или полным закрытием эпифизарной пластинки; очень вероятно последующее нарушение роста.

18.3.2 Показания ко внутренней фиксации

Переломы со смещением типа В лечат почти всегда оперативно. Это переломы, вовлекающие эпифизарную пластинку и суставную поверхность. Обычно чистые эпифизеолизы, с метафизарными фрагментами или без таковых (тип А), лечат консервативно. Тем не менее следует избегать многократных попыток закрытой репозиции, поскольку это может привести к повреждению зоны пролиферации эпифизарной пластинки и преждевременному закрытию ее. Когда перелом типа А не удается полностью репонировать путем осторожных манипуляций, то в большинстве случаев имеет место интерпозиция мягких тканей и требуется хирургическое вмешательство. Переломы со смещением типа В, а также переломы типа С, лечат, в основном, оперативно, поскольку при этих переломах повреждены зона роста и суставная поверхность.

Рис. 18.2 Классификация внутрисуставных и околосуставных переломов у детей с вовлечением зоны роста. Три основных группы (М.Е.Mailer).

А Перелом проходит через слияние зон гипертрофии и временной оссификации. Линия перелома не затрагивает зоны роста. Даже при неполной репозиции нарушение роста маловероятно (за исключением проксимальных отделов бедренной и проксимальных отделов лучевой кости). Деформация в плоскости движений скорее всего исчезнет самопроизвольно по мере роста.

Al Salter-Harris, тип I. Это чистый эпифизеолиз, обычно возникающий в результате действия ротационных сил. А2 Salter-Harris, тип II. Это частично перелом эпифиза от сдвига и частично метафизарный перелом (фрагмент Thurston-Holland). 70% эпифизарных повреждений относится к типу А2.

В Линия перелома пересекает все слои эпифиза. Если не выполнено идеальная анатомичная репозиция, то весьма вероятны нарушения роста.

Bl Salter-Harris, тип III. Частичный эпифизеолиз с внутрисуставным эпифизарным переломом. Настоятельно рекомендуется выполнение открытой репозиции и фиксации шурупами. Шурупы не должны проходить сквозь зону роста.

Salter-Harris, тип IV. Плоскость перелома проходит от поверхности сустава через все слои эпифиза и через метафиз. Как и при переломах типа В1, настоятельно рекомендуется выполнение фиксации шурупами: один шуруп в эпифиз и один в метафиз, ни один из них не должен пересекать зоны роста.

(М.Е. Milller). Отрывной перелом прикрепления коллатеральной связки с частью перехондрального кольца (зона Ranvier) .Требуется выполнение точной репозиции и фиксации, однако нарушение роста все-таки возможно.

(М. Rang). Открытое абразивное повреждение периферических отделов эпифиза, также с повреждением зоны Ranvier. Обычным следствием является частичное закрытие зоны роста.

Cl Salter-Harris, тип V. Имеет место сдавление суставной поверхности и вколочение эпифизарной кости в метафиз с последующим перерождением части эпифизарного хряща. Следует ожидать частичного прекращения роста и планировать на будущее реконструктивные операции, как, например, вмешательства по Langenskiold и Ostermann(1983).

С1, С2 Различные степени вколочения.

18.3.3 Методы остеосинтеза

Обычно для внутренней фиксации эпифизарных и метафизарных фрагментов требуются лишь спицы Киршнера, поскольку твердая губчатая кость детей создает идеальные условия для их применения. При необходимости можно провести через зону роста спицы Киршнера, однако никогда — межфрагментарные шурупы. Это правило справедливо до практически полного завершения роста. Спицы Киршнера можно вводить до поддержания репозиции чрескожно, если отломки вновь смещаются после закрытой репозиции. Многократно сверлить и вводить несколько спиц Киршнера в одну и ту же точку не рекомендуется. Концы спиц Киршнера можно оставить выступающими над кожей и удалить их через 2-3 недели, поскольку кость быстро срастается. В качестве альтернативы могут быть использованы межфрагментарные кортикальные шурупы, введенные параллельно линии эпифизарного хряща. Этот метод целесообразен при эпифизарных переломах с значительным смещением (тип В), поскольку он обеспечивает так называемую „водонепроницаемую" репозицию. Недостатком использования шурупов является необходимость второй операции для удаления металла. С другой стороны, отрицательной чертой чрес-кожного введения спиц Киршнера является повышенный риск возникновения инфекции. При возникновении нарушений роста нормальное течение этого процесса могут восстановить резекция костной мозоли, создание интерпозиции жировой ткани или введение костного цемента (Langenskiold and Osterman 1983).

18.4 Переломы плечевой кости

18.4.1 Переломы проксимальных отделов и диафиза плечевой кости

Большинство переломов проксимальных отделов и диафиза плеча можно лечить консервативно повязкой Дезо или, очень редко, скелетным вытяжением. Иммобилизация или вытяжение нужны обычно в течение 2-3 недель. Вытяжение за кортикальный шуруп вызывает меньше осложнений (инфекции, ранний и поздний парез локтевого нерва и т.д.), чем вытяжение за проведенную через локтевой отросток спицу (рис. 18.3). Иногда приходится оперировать эпифизиолиз проксимальной пластинки вследствие невозможности ее репозиции (например, при интерпозиции сухожилия длинной головки М. biceps) или когда у пациента завершается окончательное формирование скелета и не приходится ожидать спонтанного самоисправления деформации (рис. 18.4).

Рис. 18.3 Вертикальное вытяжение через голову за шуруп в локтевом отростке при проксимальных и надмыщелковых переломах плечевой кости (Baumann: Worlock and Colton, 1987 ).

Рис .18.4 Проксимальный эпифизеолиз плечевой кости. Обычно происходит смещение метафиза в сторону приведения и растяжения, так что верхний конец дистального фрагмента может даже проколоть передние волокна дельтовидной мышцы, выходя почти под кожу. Невозможность репозиции подобных переломов может быть связана с интерпозицией мышц или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

Даже значительное смещение в проксимальном отделе плечевой кости имеет тенденцию к самокоррекции, однако у детей более старшего возраста при выраженном смещении необходимо выполнять открытую репозицию и временную фиксацию спицами Киршнера.

18.4.2 Дистальные отделы плечевой кости

При всех переломах в области локтевого сустава у детей необходимо для сравнения выполнять рентгенограммы здоровой стороны. Надмыщелковые переломы плечевой кости со смещением почти всегда требуют консервативного лечения путем репозиции под наркозом, иммобилизации в гипсе или репозиции с последующим удержанием ее результатов вытяжением за шуруп тотчас дистальнее Olecranon. Если стабильности репонирован-ного перелома удается достичь лишь путем избыточного сгибания (с сопутствующей опасностью ишемии мышечного ложа), то в этих случаях целесообразно вытяжение за шуруп, введенный в локтевой отросток, или же чрескожная фиксация спицами Киршне-ра с лучевой стороны. Тогда можно сохранить результат репозиции при менее согнутом положении руки (рис. 18.5). Открытая репозиция показана лишь в случае, если перелом невозможно репонировать, или он сочетай с повреждениями сосудов или нервов. Для открытой репозиции может быть выбран наружный, двусторонний или задний доступ, в зависимости от характера и локализации любого сочетанного нейрососудистого повреждения. Для предупреждения возникновения Cubitus varus, варусной деформации локтевого сустава, необходимо уделить особое внимание восстановлению правильного угла между линией эпифизарного хряща латерального мыщелка и длинной осью плечевой кости (угол Baumann). Этот угол должен составлять приблизительно 70-75° и должен равен углу с неповрежденной стороны (рис. 18.6).

Рис. 18.5 Надмыщелковый перелом (при неудаче закрытой репозиции). Выполняют стабильную фиксацию двумя спицами Киршнера, оставляя их на 2-3 недели.

Рис. 18.6 После репозиции надмыщелкового перелома угол между плоскостью латеральной мыщелковой эпифизарной пластинки и длинной осью диафиза плечевой кости (угол Baumann) должен быть равен углу с неповрежденной стороны. Обычно он составляет 70-75*. Увеличение этого угла указывает на парусную деформацию.

Переломы латерального мыщелка со смещением относятся к повреждениям типа Sal-ter-Harris IV (В2). Эти внутрисуставные и эпифизарные переломы обычно лечат путем открытой репозиции и фиксируют спицами Киршнера на 2-3 недели (рис. 18.7). Как следствие этого перелома, может возникнуть ускоренный рост Capitulum humeri и, следовательно, — Cubitus varus. Некачественная репозиция или псевдоартроз приводят к возникновению Cubitus valgus с характерной для него опасностью появления позднего пареза N. ulnaris.

Возникают и переломы медиального мыщелка типа Salter-Harris IV, однако реже, чем повреждения латерального мыщелка. Принципы их лечения аналогичны принципам лечения травмы с латеральной стороны.

Y-образный мыщелковый перелом у детей встречается очень редко. Его можно сравнить с одновременным возникновением переломов типа Salter-Harris IV с медиальной и латеральной сторон. Обязательной является точная репозиция зоны роста. Может потребоваться компрессионная фиксация шурупами метафизарных компонентов в сочетании со стабилизацией спицей Киршнера эпифизарных мышелковых отломков. Этот перелом часто приводит к нарушениям роста и поэтому его лечение должно находиться в руках хирурга с большим опытом лечения сложных повреждений эпифиза.

Оторванные фрагменты апофиза медиального мыщелка (например, после вывиха), могут попасть в сустав. Несмотря на то, что эти переломы не являются чисто эпифизарными повреждениями, они связаны с риском возникновения псевдоартроза, раздражения локтевого нерва и нестабильности. У подростков вместо фиксации лишь спицами Киршнера показана фиксация связывающей проволокой или 3,5-мм или 2,7-мм шурупом (рис. 18.8).

Рис. 18.7 Перелом Capitulum humeri со смещением (а). При этом повреждении типа В2 показана точная открытая репозиция и фиксация. При коротком метафизарном фрагменте необходимо сначала выполнить фиксацию спицами Киршнера (Ь), при достаточных размерах фрагмента в метафиз вводят 3,5-мм стягивающий шуруп (с).

Рис. 18.8 Повреждение апофиза дистального отдела плечевой кости.

A, B - После открытой репозиции отрывной перелом медиального надмыщелка фиксирован спицами Киршнера. с Альтернативная фиксация 8-образной проволочной петлей.

18.5 Переломы предплечья

18.5.1 Проксимальный отдел предплечья, головка и шейка лучевой кости

Переломы головки лучевой кости возникают редко. Их относят к переломам типа Salter-Harris IV (В2). При значительном смещении обязательной является оперативная репозиция для предотвращения труднокоррегируемых нарушений роста.

Эпифизиолиз головки лучевой кости, то есть перелом ее шейки, может представлять из себя перелом Salter-Harris I (А1), типа II (A2) или типа IV (В2), или же — метафизарный перелом типа „зеленой ветки" (рис. 18.9).

Сосудистая сеть в области проксимального конца лучевой кости имеет особое строение —проксимальный эпифиз лучевой кости не имеет мягкотканных прикреплений и полностью покрыт суставным хрящем. Поэтому переломы типа А1 (эпифизиолиз) практически всегда приводят к закрытию зоны роста вследствие аваскулярного некроза эпифиза.

С другой стороны, при переломах шейки лучевой кости типа А2 сохраняются эти питающие эпифиз сосуды в толще капсулы, связанной к метафизарному фрагменту. Поэтому, при условии сохранения мягкотканных прикреплений этого фрагмента, продолжается нормальный рост. Выделение двух типов переломов является чрезвычайно важным для планирования лечения и прогнозирования результатов.

В целом у детей в возрасте около 8 лет можно допустить отклонение головки лучевой кости (всегда в вальгус) до 40º, однако у детей старше этого возраста можно оставить без репозиции отклонение лишь до 20°.

Разрешается всего одна осторожная попытка закрытой репозиции. Если она не удалась, то ставят показания к открытой репозиции (рис. 18.10).

Фиксацию выполняют спицей Киршнера (рис. 18.11), дополняя ее иммобилизацией в гипсе на срок до 3 недель.

Рис. 18.9 Переломы проксимальных отделов лучевой кости. Проксимальный эпифиз лучевой кости питается исключительно за счет метафизарного кровоснабжения через сосуды капсулы, проходящие в надкостницы шейки и тесно связанные с перихондрием на периферии пластинки роста. В определенных случаях эпифизеолиз головки лучевой кости может нарушить кровоснабжение эпифиза и повредить его зародышевую зону, что приведет к прекращению роста.

а Тип В2 (Salter-Harris, тип IV). Это повреждение проксимального отдела лучевой кости встречается достаточно редко, однако при смещении возникает необходимость открытой репозиции и внутренней фиксации, если требуется предотвратить прекращение роста.

Ь,Ы Тип Al (Salter-Harris, тип I). В этом случае при смещении высока опасность повреждения всех сосудов капсулы. Головку необходимо репонировать и фиксировать спицей Киршнера, однако весьма вероятно прекращение роста.

с Тип А2 (Salter-Harris, тип II). При этом повреждении те метафизарные сосуды, которые все еще связаны с метафизарным костным фрагментом, будут продолжать обеспечивать кровоснабжение некоторых из капсулярных сосудов эпифиза. Поэтому жизненно важной является правильная дифференциальная диагностика между переломами типа А1 и А2. При переломах типа А2 показана открытая репозиция и мягкотканные прикрепления метафизарного фрагмента, являющиеся основой для сохранения „линии жизни" эпифиза, должны быть сохранены любой ценой.

d Перелом типа „зеленой ветки" проксимального метафиза лучевой кости, как правило с вальгусным искривлением.

Рис. 18.10 Переломы шейки лучевой кости обычно имеют вальгусное смещение. Небольшое угловое смещение приемлемо у детей разного возраста, от 20 градусов у детей старше 8 лет до 40 градусов у очень маленьких. Допустимо выполнение одной попытки репозиционного маневра, однако в случае ее неудачи возникнет необходимость в открытой репозиции.

Рис. 18.11 Фиксация перелома шейки лучевой кости спицей Киршнера. Спица должна быть удалена через 2-3 недели.

18.5.2 Перелом Monteggia

Если анатомическая репозиция перелома локтевой кости и вывиха головки лучевой кости невозможна или не является стабильной, то приходится прибегать к открытой репозиции и внутренней фиксации. Рекомендуется фиксация перелома локтевой кости пластиной — она приводит и к успешной закрытой репозиции вывиха головки лучевой кости (рис. 18.12). Поскольку механизмом этой травмы является избыточная пронация предплечья (рис. 18.12а), то головка лучевой кости обычно достаточно стабильна при полной супинации. В этом положении предплечье должно быть иммобилизировано на 3-4 недели длинной гипсовой повязкой (рис. 18.12Ь).

18.5.3 Переломы диафизов

Переломы диафизов костей предплечья у маленьких детей можно почти всегда лечить консервативно. Для предотвращения ограничений пронации и супинации необходимо восстановить физиологическую кривизну лучевой и локтевой костей. У детей старшего возраста плохо репонируемые переломы предплечья являются показанием к открытой репозиции и фиксации пластиной(рис. 18.13). В целом диафизарные переломы костей предплечья со смещением у детей старше 10 лет надо лечить в соответствии с принципами, принятыми у взрослых (Kay et al. 1986).

Рис. 18.12 Перелом Monteggia.

А Это перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости, обычно кпереди или кнаружи (вывих кзади у детей редок). Подобное повреждение возникает у детей реже, чем у взрослых. Его причиной является обычно гиперпронация.

B При анатомичной репозиции и фиксации локтевой кости 3,5-мм DCP или LC-DCP происходит самопроизвольная репозиция головки лучевой кости в положении супинации. Можно наложить на короткое время гипсовую повязку.

Рис. 18.13 Диафизарные переломы предплечья в возрасте до 10 лет редко стабилизируют оперативным путем. У более старших детей показания к остеосинтезу пластинами точно такие же, как и у взрослых (Кауе(а1.1986). Подходящими имплантатами являются 3,5-мм DCP или LC-DCP.

18.6 Переломы бедренной кости

18.6.1 Проксимальные отделы бедренной кости

Переломы шейки бедра, будь то латеральный или медиальный субкапитальный перелом от сдвига, представляют собой абсолютное показание к открытой репозиции и стабильной внутренней фиксации.

Непосредственно после перелома некоторые из сосудов капсулы обычно остаются интактными. Смещение фрагментов приводит к перегибу этих сосудов, что предрасполагает к возникновению тромбоза. Кроме того, гемартроз способен вызвать тампонаду сустава и дальнейшее ухудшение кровоснабжения эпифиза. Поэтому к таким переломам следует относиться, как к экстренной хирургической ситуации (рис. 18.14).

Стабильной внутренней фиксации достигают путем введения одного или нескольких 6,5-мм спонгиозных шурупов. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы резьба шурупа не прошла через пластинку эпифизарного хряща и, таким образом, не повредила ее (рис 18.15). Использование гвоздя для фиксации таких переломов абсолютно противопоказано. Губчатая кость очень плотная и поэтому при забивании гвоздя существует значительная опасность смещения фрагментов друг от друга с дополнительным повреждением сосудов капсулы, что также'приведет к аваскулярному некрозу головки.

18.6.1.1 Методика открытой репозиции

и внутренней фиксации (ORIF, Open Reduction and Internal Fixation)

Доступ к проксимальным отделам бедра осуществляют таким же образом, как и у взрослых. Капсулу сустава выделяют между малой и средней Mm. glutei и М. tensor fasciae latae и выполняют Т-образную капсулотомию со стороны вертлужной впадины. Обнажение перелома осуществляют при помощи трех малых ретракторов Хомана. Один из них фиксируют за передний край вертлужной впадины, второй и третий — за шейку бедренной кости. После репозиции перелом временно фиксируют спицами Киршнера и проверяют результаты репозиции, особенно на уровне бедренной шпоры (Calcar femorale) путем сгибания и ротации в суставе. Окончательную фиксацию выполняют затем 6,5-мм спонгиозными костными шурупами, вновь соблюдая осторожность, чтобы не повредить пластинку эпифизарного хряща. Для предупреждения тампонады сустава капсулу его не следует герметично зашивать (рис. 18.15).

Использование канюлированных спонгиозных шурупов значительно облегчает выполнение этого способа фиксации.

Рис. 18.14 Внутрикапсульные переломы шейки бедра у детей приводят к тампонаде сустава, которая, вследствие сосудистой анатомии проксимального эпифиза бедра, приведет к ухудшению любого оставшегося кровоснабжения головки бедра. По этой причине попытки закрытой репозиции не должны предприниматься. Всегда показаны экстренная артротомия и открытая репозиция.

Рис. 18.15 Трансцервикальный перелом бедренной кости у ребенка. Использованы два спонгиозных шурупа большого диаметра с резьбой длиной 16,0 мм. При этом необходимо оставить интактной эпифизарную пластинку. Можно с хорошим результатом использовать канюлированные шурупы. Рассеченную капсулу не зашивают.

18.6.2 Диафиз бедренной кости

Переломы диафиза бедра обычно лечат консервативно путем скелетного вытяжения на столе Weber при согнутой на 90° в бедренном и коленном суставах конечности. Стол Вебера позволяет осуществить рентгенологический контроль и коррекцию любого ротационного смещения (рис. 18.16). У подростков переломы диафиза бедра, вособенности метафизар-ные переломы, можно лечить путем внутренней фиксации пластинами или, в виде исключения, интрамедуллярным гвоздем.

18.6.3 Дистальные отделы бедра

Переломы дистального отдела бедра относятся в основном к типу Salter-Harris II (А2), то есть возникает отрыв эпифизарной пластинки с метафизарным фрагментом. Их трудно репонировать, но часто еще более сложной задачей является сохранение результатов ре-позици. Если переломы репонировать не удается, или закрытая репозиция возможна, но нестабильна, то необходима открытая репозиция. Предпочтительным является остеосин-тез межфрагментарным стягивающим шурупом (рис. 18.17). Повторная закрытая репозиция вызывает повреждение зоны роста, а причину частого возникновения нарушения роста в дистальных отделах бедра можно объяснить не диагностированным переломом с отрывом связки.

Отрывные переломы каллатеральной связки, распространяющиеся через зону роста, необходимо лечить методом открытой репозиции и внутренней фиксации (рис. 18.18).

Рис. 18.16 Скелетные вытяжения при переломе диафиза бедренной кости на столе для вытяжения (Weber). Коленный и бедренный суставы согнуты на 90". Ноги отведены на 20*, как для рентгенограммы в положении антеверсии (по Dunn). Неповрежденная конечность фиксирована с помощью пластырного вытяжения. На сломанную конечность наложено скелетное вытяжение за надмыщелки при помощи спицы Штейнманна с резьбой, введенной параллельно коленному суставу и проксимальнее пластинки роста. Система вытяжения должна чуть-ч