ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Маркин В. А. (РУДН, ГКБ №36, Москва)

По данным J. A. Baron et al. (1996) переломы проксимального отдела плечевой кости находятся на втором месте по частоте среди переломов костей верхней конечности и на третьем после переломов шейки бедренной кости и дистального метаэпифиза лучевой кости у пациентов старше 65 лет.

Подавляющее большинство данных переломов являются переломами без смещения или с минимальным смещением, при которых показано консервативное лечение. Однако около 20% данных переломов являются нестабильными переломами со смещением, требующими оперативного пособия.

Методы оперативного лечения

G. A. Wanner et al. (2003) в группе из 71 оперированных больных, у 7 больных отметили осложнения в виде повторного смещения фрагментов, а также асептический некроз головки плеча, подакромиальный impingement-синдром, миграция фиксаторов.

C. M. Robinson et al. (2006), при изучении результатов лечения полифрагментарных переломов у 38 пациентов в возрасте от 21 до 87 лет, выявили высокий риск асептического некроза головки плечевой кости.

E. Weber et al. (1998), после оперативного лечения 145 пациентов с проксимальными переломами плечевой кости, полное восстановление функции наблюдали только у 38% пациентов. Контрактура плечевого сустава наблюдалась у 17% пациентов, больным молодого возраста в 35% случаев не удалось полностью восстановить свою трудоспособность.

A. J. Wijgman (2002) сообщили, что открытая репозиция и остеосинтез Т-образной пластиной АО привели к развитию асептического некроза головки плечевой кости в 37% случаев.

По мнению H. Traxler et al. (2001), открытая репозиция перелома значительно увеличивает риск развития асептического некроза головки плечевой кости, а закрытая репозиция с фиксацией спицами часто осложняется вторичным смещением отломков.

Фиксация чрескостным швом

Чрескостная фиксация швом была описана как вариант лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости с минимальным смещением, при которых смещение между головкой и диафизом составляет менее 1 см, а смещение бугорков не более 5 мм. Сторонники данной методики к ее преимуществам относят избежание неблагоприятных последствий имплантации металлических конструкций, а именно: боли, миграции имплантатов, необходимости удаления последних, отсутствие повреждения вращательной манжеты, что является важным моментом для восстановления функции конечности.

M. C. Park et al. (2003), при изучении результатов лечения 28 переломов проксимального отдела плечевой кости с изолированными переломами большого бугорка, изолированными переломами хирургической шейки, а также трехфрагментарными переломами в области хирургической шейки и большого бугорка с использованием техники чрескостного шва, докладывают о 78% отличных результатов. Так же они докладывают, что не было разницы в результатах при лечении изолированных переломов большого бугорка, переломов хирургической шейки и трехфрагментарных переломов в области хирургической шейки и большого бугорка. A. M. Panagopoulos et al. используя данную технику при четырехфрагментарных вколоченных переломах, получили средний балл отдаленного результата по шкале Constant-Murley 87 при том, что на контрлатеральной конечности этот балл составил в среднем 97. Асептический некроз головки плечевой кости по их данным развился только у одного пациента.

В экспериментальной работе H. Lill et al. (2003), исследовали различные методы фиксации отломков проксимального отдела человеческого плеча. Они пришли к заключению, что чем ригиднее первичная фиксация, тем быстрее наступает несостоятельность остеосинтеза, а лучшие результаты обеспечиваются при максимально эластичной фиксации отломков. Худшие результаты были получены при остеосинтезе Т-образной пластиной АО.

В тоже время, C. Khodadadyan-Klostermann et al. (2002), при выполнении непрямой репозиции и эластичной фиксации спицами и проволочной петлей с костной пластикой из миниинвазивного доступа, удовлетворительные функциональные результаты получили только в 45% случаев.

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация

Преимущества данной методики в малой степени нарушения кровоснабжения отломков, с отличие от традиционных открытых методик. Сторонники данного метода ссылаются на высокий риск асептического некроза головки плечевой кости при данных переломах, что служит важной причиной избежания широкой экспозиции перелома и выделения костных отломков. Чрескожная фиксация также имеет то преимущество, что снижает вероятность развития рубцового процесса в плече-лопаточном пространстве, облегчая реабилитацию (Keener J. D. et al. 2007).

H. Resch. et al. (1997) описали технику закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами 3- и 4-х фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости.

Противопоказаниями к использованию данной методики являются наличие тяжелой остеопении и остеопороза, а также разрушение медиального кортикального слоя в области шейки плечевой кости и проксимальной части диафиза. Раскол бугорков делает невозможным фиксацию их винтами или спицами.

S. Kamineni et al. (2004) провели кадаверное исследование, в котором оценивали расположение одной спицы, введенной в передне-заднем направлении и двух латеральных спиц на 40 плечах. Подмышечный нерв был поврежден латеральной спицей в 3 случаях. В одном случае передняя спица повредила ветвь подмышечного нерва.

Несмотря на сообщения, говорящие о достаточно высокой стабильности остеосинтеза спицами при переломах проксимального отдела плечевой кости (Resch H. et al. 1997; Rowles. D. J. et al. 2001; Keener J. D. et al. 2007) вероятность миграции спиц достаточно высока (Рис. 1–2). В этой связи С. И. Макарова и соавт. (2007) после закрытой репозиции и фиксации спицами со стороны дистального конца плечевой кости осуществляют гипсовую иммобилизацию конечности в течение 3 – 4 недель. Подобной тактики придерживаются и другие авторы, проводя гипсовую иммобилизацию после остеосинтеза спицами сроком от двух до шести недель (Norris T. R.; 1992, Tamai K. et al. 2005; Yang K. H. 2005).

Рис. 1

Рис. 2

Сторонники чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза называют в числе его достоинств малую инвазивность, высокую стабильность фиксации, возможность точной репозиции и ранней функциональной нагрузки, что, по их мнению, создает наиболее благоприятные условия для регенерации костной ткани [Ли А. Д. и соавт. 2002; Панков И. О. 2002; Городниченко А. И. и соавт. 2005; Пичхадзе И. М. и соавт. 2005].

Тем не менее, ЧКДО имеет множество недостатков: закрытая репозиция в аппаратах сложна, имеется риск повреждения сосудисто-нервных образований при проведении спиц, используемые аппараты громоздки, ограничивают движения в смежных суставах, опасны развитием воспалительных явлений в области спиц и стержней [Макарова С. И. и соавт. 2007; Martin C. et al. 2006].

А. А. Коломиец и соавторы (2006) установили, что до 50% переломов и переломовывихов проксимального отдела плечевой кости сопровождаются интерпозицией мягких тканей, которая препятствует осуществлению закрытой репозиции, а закрытый остеосинтез по Г. А. Илизарову на этом уровне требует от травматолога высокого уровня мастерства.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

До появления пластин с угловой стабильностью, остеосинтез неблокируемыми пластинами был основным видом внутренней фиксации при переломах проксимального отдела плечевой кости (Рис. 3–4). Слабая сторона традиционных пластин – высокая степень развития асептического некроза вследствие обширного рассечения мягких тканей. Частота развития асептического некроза при данном виде остеосинтеза по данным ряда исследований может превышать 35%. Нестабильность и миграция винтов – основная причина неудач при остеосинтезе неблокируемыми пластинами.

Рис. 3

Рис. 4

G. A. Wanner et al. (2003) докладывают о лечении 60 переломов с использованием двух взаимоперпендикулярных третьтрубчатых пластин, расположенных по передней и латеральной поверхностям. В 63% случаев получены хорошие и очень хорошие результаты. Семь пациентов (12%) имели осложнения: вторичное смещение, асептический некроз, адгезивный капсулит, подакромиальный impingement.

Пациенты с остеопорозом и со сложными переломами, нуждаются в остеосинтезе блокируемыми пластинами, при необходимости дополненными костной пластикой. В связи с тем, что винты блокируются в пластине, угол между винтом и пластиной жестко фиксирован, пластины с угловой стабильностью имеют механическое преимущество в случае переломов с оскольчатым метафизом, особенно когда нет достаточного контакта между отломками (Haidukewych G. J. 2004).

Переломы проксимального отдела плечевой кости должны быть репонированы до установки пластины Пластина располагается строго по центру латеральной поверхности плечевой кости, приблизительно на 8 мм дистальнее верхнего края большого бугорка, так как слишком высокое расположение пластины может вызвать impingement. Реконструкция медиальног кортикального слоя является критическим моментом для анатомического восстановления поврежденной кости.

Пластина предварительно фиксируется к диафизу кортикальным винтом через продолговатое отверстие в диафизарной части, что позволяет точно расположить ее по длине; после того, как правильное положение пластины достигнуто, кортикальный винт полностью затягивается, фиксируя пластину. Используя блок-направитель и резбовой направитель, производится введение блокируемых винтов в головку плечевой кости. После этого производится фиксация диафизарного отломка минимум тремя бикортикальными блокируемыми винтами (Рис. 5–6).

Рис. 5

Рис. 6

Противопоказанием для открытой репозиции и внутренней фиксации блокируемыми пластинами служат некоторые переломовывихи, переломы головки с расколом, импрессионые переломы головки с вовлечением более 40% суставной поверхности.

Интерес представляет клиническое исследование Е. Ш. Ломтатидзе и соавторов (2003), которые провели анализ функциональных результатов остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости с учетом возраста и характера перелома. В исследование были включены 32 пациента в возрасте от 26 до 78 лет. В 29 случаях был выполнен накостный остеосинтез Т - и L-образными пластинами и винтами по методике АО, в 2 – остеосинтез спицами Киршнера, и в 1 случае – винтами и проволокой.

Из 32 больных у 16 диагностированы двухфрагментарные переломы по классификации Neer, у 13 – трехфрагментарные, и у 3 пациентов – четырехфрагментарные. В 20 случаях был выполнен накостный остеосинтез Т-образной, в 7 случаях – L-образной пластиной и винтами по методике АО.

Отдаленные результаты были изучены в сроки от 7 до 48 месяцев. При оценке восстановления функции оперированной конечности проводился опрос пациентов с использованием анкеты, содержащей 15 функциональных тестов. Из 32 пациентов 12 (37,5%) испытывали трудности при манипуляциях рукой на уровне плеча, 24 (75%) с трудом могли завести руку над головой. У 20 (62,5%) больных были затруднены метательные движения. Возможность поднятия груза (4 – 7 кг) при отведении руки в сторону была ограничена у 15 (46,9%) больных.

Таким образом, данными авторами были сделаны следующие выводы: у пациентов молодого возраста с нормальной минеральной плотностью костной ткани остеосинтез двухфрагментарных переломов пластинами и винтами позволяет получить отличные и хорошие результаты. Возраст свыше 60 лет, остеопения, сложный характер перелома отрицательно влияют на исходы остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости пластинами и винтами. Данный метод остеосинтеза при наличии остеопении часто не позволяет получить достаточно стабильной фиксации, что сказывается на функциональных результатах: у пациентов отмечаются болевой синдром различной степени выраженности, ограничение движений в плечевом суставе и нарушение функции оперированной конечности. Авторы приходят к заключению, что тактика хирургического лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела плеча должна заключаться в выборе наиболее щадящего и одновременно надежного метода фиксации.

Однополюсное эндопротезирование

Однополюсное эндопротезирование показано при четырехфрагментарных переломах, трехфрагментарных переломах у пожилых пациентов с остеопорозной костью, переломовывихах, расколах головки, импрессионных переломах головки включающих 40% суставной поверхности (Mighell M. A. et al. 2003). Плохая фиксация костных фрагментов в случае остеопороза и высокая вероятность асептического некроза головки, которая наблюдается в случае попыток лечения трех- и четырехфрагментарных переломов, наводит на мысль, что однополюсное эндопротезирование лучшая альтернатива в данных случаях.

Основные принципы однополюсного эндопротезирования плечевого сустава впервые изложены Neer C.S. в 70-е годы ХХ столетия. С тех пор появились представители нового поколения субтотальных имплантатов, в том числе и так называемые «фрактурные» эндопротезы (ULYS, Сeraver, France, рис.7–8).