Наш опыт лечения пациентов с переломами таранной кости

УДК 616-001.5:611.718.71

Панков И.О.

Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ТАРАННОЙ КОСТИ

В статье представлена и аргументированно обоснована проблема лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице–стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с различными типами переломов и переломо-вывихами таранной кости. Проведен анализ исходов лечения 40 пациентов с 42 переломами и переломо-вывихами таранной кости.

Ключевые слова: переломы таранной кости, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

OUR EXPERIENCE OF TREATMENT OF PATIENTS WITH FRACTURES OF OSSIS TALUS

Pankov I.O.

The Problem of Treatment of Fractures and Fractures Dislocated of the Ossis Talus is shown in this Article. The Aspect of Osteosynthesis with the use of Apparatus of External Fixation in Patients with Different Types of Fractures and Fractures Dislocated of the Ossis Talus are shown in this Article. The Analysis of Treatment of 40 Patients with 42 Fractures and Fractures Dislocated of the Ossis Talus is Performed.

Keywords. Fractures and Fractures Dislocated of the Ossis Talus, Transosseos Osteosynthesis, Apparatus of External Fixation.

Актуальность проблемы

Лечение переломов таранной кости представляет трудную задачу. Связано это как с анатомическими и функциональными особенностями стопы как органа в целом, так и с анатомо-биомеханическими особенностями ее структурных составляющих.

Переломы таранной кости встречаются сравнительно редко. По данным В.А. Яралова-Яралянца, переломы таранной кости имели место в 62 из 21226 случаев переломов костей скелета, то есть составили 0,29% общего числа переломов и 5,1% переломов костей стопы (1969). По Д.И. Черкесу-Заде и Ю.Ф.Каменеву (1995), переломы таранной кости составляют до 0,5% всех переломов костей стопы.

Механизм переломов таранной кости сложен и до конца не может считаться уточнённым. По мнению ряда авторов, в механизме переломов таранной кости имеет место как прямое, так и непрямое действие травмирующей силы [1, 2, 9]. Точно установить условия, при которых происходит перелом таранной кости в каждом отдельном случае, очень трудно. Однако есть постоянные факторы, проявляющиеся при таких повреждениях. Среди таких факторов необходимо отметить одновременное с действием веса тела на почву отклонение стопы в сторону пронации или супинации, а также тыльную или подошвенную гиперфлексию [9]. Р. Уотсон-Джонс (1972) в механизме переломов и, особенно, переломо-вывихов таранной кости особое внимание уделяет чрезмерному тыльному сгибанию стопы, а также подворачиванию её кнутри в момент травмы.

Таранная кость в силу определённых анатомо-биомеханических и функциональных особенностей является ключевой костью стопы. По своему местоположению она является промежуточным звеном между костями голени и всеми дистально расположенными костями стопы, испытывая весьма значительные нагрузки. Ни одна из движущих стопу мышц не имеет точки прикрепления на таранной кости. В каждом движении стопы принимают участие все суставы таранной кости: надтаранный, таранно-пяточный, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Переломы таранной кости весьма тяжелы. Лечение их составляет одну из проблем современной травматологии. По данным литературы, стойкая утрата трудоспособности наблюдается в 15-50% случаев. Последствиями переломов таранной кости всегда является деформирующий артроз ее суставов [9]. Ряд авторов в качестве основной причины неудовлетворительных исходов лечения отмечают развитие посттравматического аваскулярного некроза таранной кости [5, 13].

В настоящее время основным методом лечения большинства переломов и переломо-вывихов таранной кости является оперативный [1, 3, 6, 10, 11, 12]. При этом чрескостный остеосинтез по Илизарову является методом выбора при лечении различных типов переломов таранной кости. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить, в ряде случаев, закрытую репозицию без дополнительной травматизации, не нарушая кровообращения повреждённой таранной кости, а также стабильную фиксацию на период консолидации [4, 7, 8].

Материалы и методы исследования

В отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (в настоящее время - травмцентр ГАУЗ «РКБ МЗ РТ») в 1990–2012 гг. находились на лечении 45 пациентов с различными типами переломов таранной кости (всего 47 переломов). Женщин - 12, мужчин - 33. Переломы правой таранной кости имели место у 25 пациентов, левой – у 18, двусторонние переломы – у 2 пациентов.

В настоящем исследовании рассматривается наиболее тяжелая категория повреждений – переломы шейки и блока таранной кости, а также переломо-вывихи таранной кости.

При переломах и переломо-вывихах таранной кости основными жалобами пациентов являются боли, в большинстве случаев интенсивные, в области голеностопного сустава, ограничение движений в суставах стопы, потеря опороспособности конечности. Всегда имеются указания на предшествующую травму. При клиническом исследовании имеют место значительный отек в области повреждения, деформация, резкая болезненность при пальпации. Активные и пассивные движения в голеностопном, подтаранном суставах и суставах пальцев стопы затруднены или невозможны, болезненны. С целью уточнения диагноза необходимо проводить рентгенографическое исследование голеностопного сустава и стопы в прямой и боковой проекциях; в ряде случаев, с целью получения наиболее достоверных данных о степени разрушения таранной кости и голеностопного сустава, показаны рентгено-компьютерная, а также магнитно-резонансная томографии.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову в настоящее время наиболее актуален при лечении данной патологии. В отделении травматологии НИЦТ «ВТО» разработаны методики чрескостного остеосинтеза, способ лечения, а также оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, позволяющие произвести точную репозицию с устра­нением всех видов смещений, а также, при необходимости, коррекцию положения отломков с восполнением компрессии по плоскости перелома. Разработанные нами способ лечения и компоновки аппаратов позволяют обеспечить надежную фиксацию на период срастаний костной и мягких тканей. При этом при переломах шейки таранной кости, а также шейки с переходом на блок таранной кости возможно применение закрытой репозиции аппаратом внешней фиксации. Тяжелые смещенные переломы и переломо-вывихи таранной кости являются показанием к открытой репозиции, чрескостному остеосинтезу.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при переломах таранной кости

Нами разработаны и успешно применяются оригинальная биомеханически обоснованная компоновка аппарата внешней фиксации (патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (патент РФ на изобретение №2356511), позволяющие производить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивать стабильную фиксацию на период консолидации. Разработанная компоновка аппарата состоит из одной или двух кольцевых опор, устанавливаемых на костях голени и замкнутой опоры, которая устанавливается на стопе. Замкнутая опора представляет две полукольцевые или дуговые опоры с кронштейнами, которые соединяются между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. При этом переднее полукольцо опоры устанавливается на костях среднего отдела стопы, а заднее полукольцо - на пяточной кости. Все опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами (рис. 1).

Рис. 1. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах таранной кости.

По достижении обезболивающего эффекта производится закрытая ручная репозиция перелома таранной кости с устранением грубых смещений отломков. При этом особое значение мы придаем устранению ротационного смещения переднего отломка таранной кости. С этой целью передний отдел стопы переводится в положение умеренной пронации. Затем в большеберцовую кость, на уровне ее нижней трети, вводят два винта Шанца и проводят спицу, которые закрепляют в кольцевой (или кольцевых) опоре аппарата. Через пяточную кость, перпендикулярно сагиттальной плоскости, проводят две спицы и закрепляют в заднем полукольце замкнутой опоры. Через кости среднего отдела стопы, не нарушая ее поперечного свода, проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются в переднем полукольце той же опоры. Опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Перемещением по резьбовым стержням осуществляют дозированную дистракцию, поворотом переднего полукольца замкнутой опоры по шарнирам в направлении пронации переднего отдела стопы производят репозицию перелома таранной кости. При значительных по величине смещениях таранной кости производится открытая репозиция из малых операционных доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем. По завершении репозиции, изолированно, через каждый отломок таранной кости проводят спицы, которые закрепляют в кронштейнах, установленных на замкнутой опоре. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 2,5-3 месяца.

После операции чрескостного остеосинтеза необходимость в стационарном лечении составляет 1-2 недели и зависит от типа перелома, характера и тяжести повреждения тканей. Малая травматичность вмешательства и высокая надежность и стабильность фиксации дают возможность активного ведения пациентов. Больные могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. При этом сохраняется возможность активных движений в смежных суставах нижней конечности. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам.

Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов.

После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения. Мы рекомендуем раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, которые являются профилактикой развития контрактур. При этом нагрузка на стопу должна осуществляться не ранее 3-6 месяцев с момента травмы при переломах шейки таранной кости и не ранее 6-9 месяцев при переломах блока таранной кости и переломо-вывихах. Восстановление трудоспособности зависит от типа и характера перелома и происходит в течение 3-12 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

Клинический пример. Больной К. 1990 г.р. ист./б. № 2195, находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 05.05. 2006 г. по 26.05.2006 г. Упал на улице 03.05.2006 г. В НИЦТ «ВТО» обратился 05.05.2006 г. Диагноз: закрытый переломо-вывих блока правой таранной кости, перелом внутренней лодыжки большеберцовой кости. 05.05.2006 г. вывих устранен, операция - закрытая репозиция перелома таранной кости. ЧКОС аппаратом внешней фиксации - 17.05.2006 г. Аппарат демонтирован, снят 02.08. 2006 г. Курсы восстановительного лечения в условиях стационара НИЦТ «ВТО». Контрольные осмотры 10.09.2006 г. 24.02.2007 г. 16.09.2010 г. Жалоб не предъявляет. Нагрузка на правую ногу полная, трудоспособность и активность восстановлены. Имеет место дефицит движений в правом голеностопном суставе менее 10 0. Исход лечения оценен как хороший (рис. 2).