ЛФК при переломах костей пояса верхних конечностей и верхних конечностей

Перелом — нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживления костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома.
    I стадия — первичное «спаяние» отломков (в первые 3 — 10 дней). Отломки подвижны и легко смещаются. II стадия — соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10—50 и более дней после травмы). III стадия — костное сращение отломков (через 30—90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации. IV стадия — функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

При переломах ключицы или лопатки ЛФК назначают с первых дней после травмы. В I периоде применяют упражнения для кисти, пальцев, предплечья; в положении лежа на спине — отведение руки. Эти движения сочетают с общеукрепляющими, упражнениями на расслабление и дыхательными. Во II периоде добавляют упражнения для мышц плечевого пояса. В III периоде включают упражнения с сопротивлением, отягощением, с предметами.

При переломах костей руки ЛФК назначают со 2-3-го дня. Общеукрепляющие и дыхательные упражнения для неповрежденных сегментов сочетают со специальными для суставов травмированной руки. Это идеомоторные, изометрические и динамические упражнения. В I периоде используют облегченные ИП. Во II периоде усложняют упражнения, в III периоде восстанавливают силу мышц и нормальные движения.

При переломах верхней и средней частей плечевой кости до наступления сращения нельзя применять ротацию. Используют упражнения с сопротивлением для кисти и пальцев.

При переломах костей нижней трети плеча и в области локтевого сустава специальные упражнения применяют для плечевого сустава, для кисти и пальцев. Во II периоде включают супинацию и пронацию предплечья, сгибание и разгибание на гладкой поверхности или наклонной плоскости, в дальнейшем добавляют сгибание и разгибание без усилия.

При диафизарных переломах костей предплечья упражнения на супинацию и пронацию назначают при хорошем сращении, а в I периоде стремятся применять активные упражнения для пальцев.

При переломах костей кисти упражнения применяют с 1-2-го дня для неповрежденных суставов и идеомоторные — для поврежденных. Во II периоде начинают включать активные упражнения для поврежденных сегментов кисти и пальцев с опорой для кисти. Необходимы специальные упражнения для каждой фаланги пальцев. Используют предметы (палки, булавы, мячи, лесенки, эспандеры).

Повреждения плечевого сустава

Внутрисуставные переломы — переломы головки и анатомической шейки — встречаются преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку, образуя так называемый вколоченный перелом. Частые повреждения данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше и хирургическая шейка является местом перехода (местом прикрепления мышц, связок) фиксированной части плеча в менее фиксированную. Следует различать:
    вколоченный перелом — внедрение дистального отломка в проксимальный может происходить как при абдукционном, так и при адцукционном переломе. аддукционный перелом — центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади; абдукционныи перелом — центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади;

Восстановительное лечение при вколоченных и абдукционных переломах (по Е.Ф. Древинг и В. В. Гориневской).

Первый период (две недели). больному рекомендуется вынимать поврежденную руку из повязки (с поддержкой здоровой рукой), опускать ее при легком наклоне туловища в сторону травмированной руки. Это положение способствует уменьшению болезненности в области перелома и лучшему расслаблению мышц верхней конечности. В эти сроки показаны специальные упражнения: покачивание всей руки вперед-назад; сжимание и разжимание пальцев кисти; сгибание в локтевом суставе (с поддержкой здоровой рукой); поднимание плеч; покачивание в плечевом суставе путем отведения и приведение локтя (придерживая пальцами повязку). Помимо упражнений для поврежденной конечности в занятиях ЛГ используют общеразвивающие и дыхательные упражнения. В коние этого периода больным разрешается чаше вьшимать руку из повязки, опускать ее вниз. С 7—10-го дня назначают упражнения, способствующие активизации верхней конечности: маховые движения конечностью в переднезаднем направлении (до горизонтального уровня) при наклоне туловища вперед. Все упражнения выполняют в и.п. стоя или сидя с легким наклоном туловища в сторону поврежденной руки Противопоказаны упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей.

Второй период (3—4 нед): на время занятий ЛГ руку освобождают от повязки. Общеразвивающие упражнения чередуют со специальными: качание руки вперед, в сторону (до горизонтального уровня); заведение руки за спину; вращение прямой опущенной руки; отведение согнутой руки в сторону (с поддержкой здоровой рукой); медленное поднимание рук при скольжении ладоней по туловищу; разведение рук и другие упражнения, связанные с одновременными движениями обеих рук, необходимые для увеличения объема движений в плечевом суставе. Упражнения выполняются в положении легкого сгибания туловища. Значительное внимание уделяют изометрическому напряжению мышц плечевого пояса, необходимому для укрепления мускулатуры этой области, что создает реальную возможность увеличения объема движений. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении в течение нескольких секунд, можно переходить к выполнению упражнений третьего периода. У лиц пожилого возраста в эти сроки применяется в основном бытовая трудотерапия (пользование посудой, предметами личной гигиены, умение одеться, причесаться и т.д.).

Третий период (с конца 4-й — начала 5-й недели до полного восстановления функции конечности): широкое применение физических упражнений с гимнастическими предметами и без них. Больные выполняют активные движения поврежденной рукой выше горизонтального уровня из и.п. сидя на стуле с опорой руки на поверхность стола, стоя у гимнастической стенки. Рекомендуются занятия в лечебном бассейне. Показаны трудовые операции, требующие значительно большей амплитуды движений в плечевом суставе. Для лиц пожилого возраста подбирают трудовые операции бытового характера (вымыть посуду, погладить белье и др.). Для лиц, работающих на производстве, рекомендуются работы, требующие активного вовлечения плечевого сустава в трудовой процесс (работа в гончарной, столярной мастерских, работа на ткацких станках и др.).

Повреждения локтевого сустава

Сложность восстановления функции локтевого сустава после травмы определяется в значительной степени сложностью его анатомического строения и особой реактивностью. Капсула сустава снабжена большим количеством нервных окончаний, исходящих из нескольких нервов, в том числе срединного нерва, несущего, как известно, большое число вегетативных волокон. Особенностями иннервации можно объяснить и расширение зоны иррадиации импульсов, возникающих при раздражении, нанесенном травмой, и повышенную рефлекторную реакцию со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцами.

Время начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, особенностями течения репаративных процессов, возрастом больного и др. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной инактивации сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность. Движения в суставе при переломах без смещения отломков или при их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлений (5 - 12-й дни после травмы). При переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в связи с опасностью их дальнейшего смещения срок начала активизации движений в суставе должен быть отдален до образования спайки между отломками (14 - 21-й дни после перелома).

Период иммобилизации условно разделяют на периоды абсолютной и относительной иммобилизации (А.Ф. Каптелин, З.М. Атаев). В периоде абсолютной иммобилизации в занятиях ЛГ широко используют общеразвивающие упражнения (в и.п. сидя и стоя); специальные упражнения для пальцев кисти, плечевого сустава; идеомоторные упражнения для локтевого и лучезапястного суставов. Следует помнить, что применение ряда физических упражнений требует прежде всего учета локализации повреждения. Например, довольно распространенное упражнение — сгибание пальцев кисти в кулак — должно назначаться больным с повреждением внутреннего мыщелка плечевой кости очень осторожно, так как подобная активность в ранние сроки после травмы может привести к вторичному смещению отломков. В течение дня больному следует придавать поврежденной конечности отведенное и приподнятое положение. Это способствует прежде всего снижению отечности и боли в области локтевого сустава, улучшению условий кровообращения в зоне повреждения. Основная задача ЛФК в период относительной иммобилизации. постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности. Гипсовую повязку надрезают в локтевой области, и больной, не снимая ее, при поддержке предплечья выполняет осторожные движения в локтевом суставе. Второй вариант активизации движений в локтевом суставе: от фиксации бинтом и гипсовой повязки освобождают только предплечье; упражнения выполняют при опоре плеча на поверхность стола, вертикальном положении предплечья и поддержке за кисть (А. Ф. Каптелин).

Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителям, не следует ставить задачу повысить тонус мышц и укрепить их в ближайшее время после снятия гипсовой повязки (постиммобилизационный период). Необходимо стремиться к увеличению подвижности, применяя облегченные движения, особенно упражнения, направленные на расслабление мышц. В этот период используют исходные положения поврежденной руки, позволяющие максимально расслабить мышцы: а) положение руки на поверхности стола; б) с поддержкой плеча при свободно опущенном вниз предплечье. В занятия ЛГ включают упражнения в облегченных условиях (подведение под руку скользящей плоскости, использование роликовых тележек), движения в воде (в лечебном бассейне), покачивание предплечья и др. В период выраженной болезненности показаны пассивные движения при опоре руки на плоскость стола. Они выполняются в пределах достигнутого активными движениями размаха и направлены на его сохранение. Увеличению объема движения способствует также кратковременное удержание поврежденной конечности в положении крайне возможного сгибания и разгибания в локтевом суставе с помощью специальной укладки на столе после проведения процедуры ЛГ (лечение положением).

Внимание! Восстановление подвижности в суставе достигается постепенно многократным повторением упражнений в течение дня при сравнительно небольшой продолжительности каждой процедуры (12—15 мин).

Специальные упражнения сочетаются с упражнениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы спины, плечевого пояса, дыхательными. Занятия проводятся в зале ЛФК и лечебном бассейне.

Внимание! Ношение груза в пораженной руке недопустимо, так как это усиливает контрактуру мышц-сгибателей локтевого сустава (двуглавой, плечевой).

На раннем этапе лечения больного не рекомендуется применять энергичные тепловые процедуры. Интенсивное теплолечение, так же как и массаж, создают условия для периартикулярной оссификапии мягких тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома) — благоприятная почва для гетеротропного образования костной ткани под влиянием дополнительных раздражителей и при участии ферментативных процессов. Восстановительный период: при удовлетворительном объеме движений, консолидации области перелома и спокойной реакции сустава на внешние раздражения следует стремиться развить движения в суставе за счет увеличения мышечного усилия и укрепить мускулатуру руки. В занятия включают упражнения, направленные на увеличение силы мышц плеча (с легким отягощением, противодействием), назначают массаж мышц плеча и предплечья. В комплексе с ЛГ, физическими упражнениями в воде и механотерапией используют трудотерапию. При подборе трудовых процессов учитывают локализацию поражения, срок, прошедший с момента травмы, интенсивность мышечного напряжения при выполнении данной работы, возраст и профессию больного.