Лечение переломов шейного отдела позвоночника

Лечение некоторых видов переломов шеи освещено в предшествующих разделах. Общие принципы лечения состоят в следующем:

1. иммобилизация и внешнее вправление (если возможно): вытяжение может быть ?0-7 д

2. как только состояние больного это позволит, необходимо определить, есть ли показания к декомпрессии, и произвести ее, если показания имеются. Хотя следующие рекомендации являются спорными, их обычно принимают в качестве показаний для экстренной декомпрессии:

A. рентгенологические признаки наличия костного/ых фрагмента/ов или инородного/ых тела/тел в просвете СМК при наличии симптомов со стороны СМ

B. наличие полного блока на КТ, миелографии или МРТ

C. результаты клинических осмотров: напр. нарастающее неполное повреждение СМ, когда хирург считает, что декомпрессия может улучшить состояние пострадавшего

3. оцените стабильность поврежденного позвоночника (см. с.710)

A. стабильные переломы: лечение с использованием шин (но не аппарата «обруч-жилет») ?1-6 нед

B. нестабильные переломы: возможны любые из следующих вариантов лечения (в большинстве случаев нет достоверных подтверждений преимущества какого-либо из них по отношению к другим):

1. вытяжение ?7 нед с последующим ношением шины ?8 нед

2. аппарат «обруч-жилет» ?11 нед с последующим ношением шины ?4 нед

3. хирургический спондилодез с последующим ношением шины ?15 нед

4. хирургический спондилодез с внутренней стабилизацией (пластинки, винты и др.) ± с последующим кратковременным ношением шины (? несколько нед)

Хирургическое лечение

У пациентов с полным повреждением СМ

Операции у пациентов с полным повреждением СМ не приводят к значительному восстановлению неврологических функций71. Однако, рекомендуется активное нехирургическое вправление травматического подвывиха.

Основной целью операции является стабилизация позвоночника, которая должна позволить пациенту находиться в сидячем положении для улучшения дыхания, психологического комфорта и начала реабилитации. Хотя в большинстве случаев наступает самостоятельное сращение позвоночника (для этого требуется ?8-12 нед), хирургическая стабилизация позволяет ускорить этот процесс и. риск формирования отсроченной кифотической угловой деформации. При ранней операции возможно усугубление неврологического дефицита, поэтому лучше ее отложить до общей и неврологической стабилизации состояния пациента. В большинстве случаев проведение операции ?4-5 д (если состояние пациента по другим показателям является стабильным) является достаточно ранним, чтобы помочь. легочные осложнения.

У пациентов с неполным повреждением СМ

Пациентам с неполным повреждением СМ с нарушением просвета СМ (костью, диском, невправимым вывихом или гематомой) при отсутствии улучшения на фоне консервативной терапии или при нарастании неврологического дефицита показаны хирургическая декомпрессия и стабилизация71. Это может способствовать некоторому восстановлению функций СМ в последующем. Исключением может быть СЦПСМ (см. с.698).

Оперировать передним или задним доступом?

Выбор методики зависит в значительной степени от механизма травмы поскольку лечение должно противодействовать нестабильности и по возможности не повреждать те структуры, функция которых не пострадала. Конструкции (проволока/кабель, пластинки, крючки и др.) должны обеспечить иммобилизацию нестабильной зоны до наступления костного сращения. При отсутствии костного сращения все механические конструкции в конечном счете оказываются неэффективными, поэтому фактически идет «соревнование» между наступлением сращения и неэффективностью конструкций. При обширных операциях [включая «каплевидные» переломы (см. с.711) и компрессионные взрывные переломы] может потребоваться комбинация переднего и заднего доступов (операция может быть проведена в один или два этапа; при этом передняя декомпрессия предшествует заднему спондилодезу).

Задняя иммобилизация и спондилодез

Показания: метод выбора при большинстве сгибательных повреждений. Полезна в тех случаях, когда имеется min повреждение тел позвонков и при отсутствии передней компрессии СМК и корешков. <Может быть использована только при неповрежденных задних элементах (исключение: если имеется перелом только дужки, эффективным может быть проволочный спондилодез за суставные отростки).> Включает: нестабильность в результате травмы задних связок, травматический подвывих, одностороннее и двустороннее защелкивание суставных отростков, простые клиновидные компрессионные переломы.

Наиболее распространенным методом является открытое или закрытое вправление с последующим спондилодезом проволокой (см. ниже). <Можно использовать одинарную проволоку, двойную переплетенную проволоку и кабель. При проведении проволоки под дужкой существует риск повреждения СМ как в момент ее проведения, так и в случае разрыва проволоки. Поэтому лучше не прибегать к проведению проволоки под дужкой (см. Проволочный спондилодез ниже).> Альтернативой проволоке являются междужковые крючки Галифакса. Хотя описаны хорошие результаты при использовании метилметакрилата, он не связывается с костью и ослабевает со временем, поэтому его использование при травме не рекомендуется.

Выбор заднего доступа

Если передний столб в состоянии нести нагрузку и задние элементы не повреждены и присутствуют, то использование проволоки или конструкций дает одинаковые результаты.

Если способность нести нагрузку передним столбом существенно нарушена или повреждены или отсутствуют дужка или остистый отросток, тогда рекомендуются либо комбинированный передне-задний доступ или спондилодез задними конструкциями (напр. фиксация пластинок или стержнями с помощью винтов через боковые массы).

Передний доступ

Показания: перелом ТП с смещением кости кзади внутрь СМК, в большинстве случаев при разгибательной травме, тяжелые переломы задних элементов, не позволяющие осуществить заднюю стабилизацию и спондилодез.

Обычно состоит из:

1. корпэктомия: декомпрессия нервных элементов и удаление костных отломков и сдавливающих фрагментов. Для хорошей декомпрессии требуется широкая корпэктомия, по крайней мере ?16 мм (для определения ширины корпэктомии следует пропальпировать переднюю поверхность тел позвонков; определите положение ВА по п/о КТ)

2. спондилодез распорочным трасплантатом: для замещения костью тела/тел вовлеченного/ых позвонка/ков (обычно используют трансплантат из гребня подвздошной кости, ребра или малоберцовой кости, или гомологичный или кадаверный)

3. возможна дополнительная внутренняя иммобилизация пластинкой

4. заканчивают наружной иммобилизацией (должна быть более жесткой, если не использовалась внутренняя иммобилизация)

Проволочный спондилодез

Операции лучше проводить при фиксации головы в 3-хштыревом головодержателе. Лучше не прибегать к проведению проволоки под дужкой (см. выше).

Виды используемой проволоки

Одинарная проволока: традиционно используется для шейного проволочного спондилодеза. Недостатки: жесткость, которая не позволяет ей принять нужную форму и делает опасным проведение ее под дужкой; при закручивании проволоки с целью фиксации возникает слабый участок.

Переплетенная проволока: первая альтернатива одинарной проволоке. Имеет. прочность, а при использовании меньшего диаметра и лучшую изгибаемость. Рекомендуется: переплетенная проволока 18 Ga или 24 Ga с 3-8 перехлестами/см (пределы мах силы напряжения).

Многожильный кабель: логическое развитие использования перепленной проволоки, впервые использован в 1991. Хотя он намного прочнее одинарной проволоки, все равно имеется угроза разрыва с развитием неврологического дефицита.

При лабораторных исследованиях было показано, что кабель из ультравысокого веса полиэтиленовых синтетических волокон имеет некоторые преимущества по сравнению с многожильным проволочным кабелем в том плане, что он обладает такой же прочностью, но не рвется от усталости. Даже если он разрывается, то он не имеет тенденции раскручиваться, как это происходит с многожильным проволочным кабелем81, что. риск неврологических нарушений. Недостатком этого кабеля является то, что он не рентгеноконтрастен, однако, благодаря этому же он не дает артефактов на КТ и МРТ. Он также не столь прорезывается через кость благодаря тому, что он расплющивается на кости и. площадь соприкосновения.

Спондилодез проволокой за остистые отростки

Может быть адекватным при простых сгибательных повреждениях.

Спондилодез проволокой (мэрилэндская методика) (за суставные и остистые отростки)

Простого скручивания проволокой за остистые отростки недостаточно при повреждениях дужек или суставных отростков, при которых возникает значительная ротационная нестабильность. В этих случаях используют мэрилэндскую методику, при которой производят двустороннее скручивание суставных отростков с остистым отростком<см. рис. 26-5.

Рис. 26-5. Мэрилендская методика проволочного спондилодеза (с изменениями83)

После выделения задних элементов выше и ниже нестабильного суставного уровня можно по желанию провести межостистую проволоку за остистые отростки или через них (через отверстие, сделанное дрелью или однозубым крючком).

Затем просверливают по одному отверстию в каждом нижнем суставном отростке вышележащего позвонка и проводят через них проволоку, которую закручивают вокруг остистого отростка нижележащего позвонка. Эта проволока должна располагаться под межостистой проволокой и затем должна охватывать костные трансплантаты, что надежно фиксировать их положение. См. Рекомендации для фасеточного спондилодеза ниже.

Спондилодез проволокой за суставные отростки

Используется при повреждении дужки, которую нельзя использовать для стабилизации или если уже была произведена ламиэктомия116, напр. для декомпрессии. Замечание: удаление дужки и остистого отростка не ведет к немедленной нестабильности, однако у некоторых пациентов постепенно развивается прогрессирующая угловая деформация. Факторы риска развития нестабильности: молодой возраст ( >