Остеосинтез аппаратом Илизарова переломов костей голени

Остеосинтез аппаратом позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков с возможностью их функциональной нагрузки и с сохранением в определенной степени движений в смежных суставах и функции мышц. Этим создаются оптимальные условия для проявления действия биологического закона репаративной регенерации костной ткани для быстрейшего сращения перелома кости.

Чрескостный остеосинтез может проводиться при любых переломах большеберцовой кости и обеих костей голени, однако он наиболее показан при закрытых оскольчатых, особенно многооскольчатых, переломах костей голени, при открытых переломах костей голени и при множественных и сочетанных переломах. При изолированных закрытых переломах костей голени целесообразен как первичный, так и отсроченный первичный остеосинтез. При открытых переломах костей голени, особенно оскольчатых, более показан первичный остеосинтез, завершающий хирургическую обработку раны. Предоперационная подготовка больных и операционного поля особенностей не имеет.

При изолированных закрытых и открытых переломах костей голени при общем удовлетворительном состоянии пострадавшего показаны предварительная аппаратная репозиция отломков и удержание их на период наложения аппарата.

Сопоставление и фиксация отломков репозиционным аппаратом.

Наиболее простым и надежным способом аппаратной репозиции является репозиция на операционной шине. В основу этой шины положена распространенная одноблочная шина Баумана. Проксимальный конец шины укорочен для того, чтобы при расположении на ней конечности можно было без затруднений наложить жгут (резиновый бинт) на бедро (для внутрикостной анестезии). Дистальный конец шины сделан более прочным — приварены дополнительные вертикальные стойки. Боковые штанги, на которых в шине Баумана укрепляется гамак для голени, удалены. С помощью бинтов создаются гамаки для подвешивания конечности в области коленного сустава (и в дистальной части бедра) и стопы.

Пострадавшему с переломами костей голени накладывают скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость. Это делают при поступлении больного с целью временного обездвиживания отломков и используют для последующей одномоментной аппаратной репозиции .

Г. А. Илизаров (1978) и В. К. Калнберз (1981) с целью одномоментной репозиции отломков при наложении аппарата рекомендуют осуществлять вытяжение по оси голени за предварительно наложенное дистальное кольцо. Более целесообразно вытяжение осуществлять за спицу, проведенную через пяточную кость. Такой метод позволяет, во-первых, накладывать дистальное параартикулярное кольцо в более благоприятных условиях (при растянутой и фиксированной на специальной шине или подставке голени) и, во-вторых, дает возможность наложить предварительно полностью скомпонованный аппарат, что сокращает время операции, особенно при использовании аппарата Илизарова.

С целью аппаратной репозиции и последующего обездвиживания отломков голень со спицей, проведенной через пяточную кость и закрепленной в специальной скобе или в полукольце аппарата Илизарова, укладывают на репозиционную шину и навешивают груз в 6 — 8 кг. На бедро накладывают резиновый бинт (необходимо обязательно подложить полотенце или ватно-марлевую повязку) и проводят внутрикостную анестезию. Груз увеличивают до 15—16 кг. Это ведет к появлению небольшого диастаза между отломками, которые устанавливаются в правильное положение и надежно обездвиживаются. Голень растянута и не провисает под собственной тяжестью при наложении аппарата. Стопа должна располагаться под углом 90° к голени и занимать вертикальное положение. Проводят подготовку операционного поля всей голени — от коленного до голеностопного сустава. Шину, коленный сустав и стопу прикрывают стерильным материалом.

При наличии операционного ортопедо-травматологического стола репозиция отломков при переломе костей голени может быть проведена с помощью его приспособлений.

Сборка аппарата Илизарова.

Компоновку аппарата Илизарова лучше проводить заблаговременно. В комплекте аппарата Илизарова имеются все необходимые компоненты аппарата (кольца разных размеров, телескопические стержни, стержни со сплошной нарезкой, набор ключей, спиценатягиватель, пластинчатые приставки, угольники, балки и др.). Более рациональны детали нового комплекта аппарата, которые выпускает опытное предприятие Курганского НИИ экспериментальной клинической ортопедии и травматологии. В этом комплекте большее число отверстий в кольцах и имеются съемные спицефиксаторы. Целесообразно иметь длинные стержни со сплошной нарезкой, круглый гаечный ключ, спицы с упорными площадками, спицефиксаторы-спиценатягиватели, рычажный или рычажно-винтовой спиценатягиватель.

Введение спиц.

При переломе костей голени типичными являются наложение на проксимальный и дистальный отломки по паре колец и соединение их с костью перекрещивающимися натянутыми спицами, а между собой — стержнями.

Стандартные спицы имеют пирамидально заточенный конец. Более рациональны спицы, конец которых заточен как первое сверло. Они лучше сверлят и меньше нагреваются.

Ориентируясь по рентгенограммам, обычно спиртовым раствором йода или другой краской на голени циркулярно проводят линии уровней введения спиц (по окружности голени). В области эпиметафизов (параартикулярно) это делают на 3 — 4 см проксимальнее щели голеностопного и дистальнее щели коленного суставов. При необходимости спицы могут проводиться и ближе к суставу, но вне его.

В области диафиза спицы проводят на расстоянии 3 — 4 см от места перелома дистальнее и проксимальнее (парафрактурно). Проведенные окружности на уровне введения спиц должны располагаться перпендикулярно оси голени (точнее — оси большеберцовой кости). Электродрелью через дистальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) перпендикулярно оси голени проводят две перекрещивающиеся спицы. Одну спицу вводят с задненаружной поверхности через мало- и большеберцовые кости, и выходит она на передненаружной поверхности большеберцовой кости; другую — примерно перпендикулярно первой с задневнутренней на передненаружную поверхность большеберцовой кости и в месте их пересечения — рядом с первой. Желательно такое введение спиц, чтобы они пересекались в области оси отломка большеберцовой кости, хотя это и не является строго обязательным.

Через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) также проводят две перекрещивающиеся спицы, примерно параллельно спицам, проведенным через дистальный отломок.

Для облегчения введения длинных спиц используют различные направители, чаще же спицы просто удерживают пальцами в марлевом шарике, смоченном спиртом. Прилежащие слои мягких тканей прокалывают до упора конца спицы в кость. При этом желательно, чтобы спица проходила по диаметру кости. При выхождении конца спицы из мягких тканей последние около него натягиваются и должны прижиматься. Обычно это делают специальным инструментом с отверстием для прохождения спицы, чаще же несколько разведенным зажимом Кохера. Концы введенной спицы должны выстоять одинаково с обеих сторон от болыпеберцовой кости, но не меньше, чем на 5 см от поверхности кожи голени. Затем, примерно симметрично спицам, введенным в метаэпифиз, вводят спицы в отломки болыпеберцовой кости ближе к месту перелома кости (парафрактурно), но вне его (вне очага повреждения) — на расстоянии 2—3 см от места перелома. Эти перекрещивающиеся спицы проводят не через губчатую кость, как это имеет место при проведении их в области метаэпифиза, а через диафиз кости. Напомним, что корковый слой кости, особенно толстый, очень прочен, поэтому конец спицы нагревается от трения и может вызвать ожог кости и даже оплавиться. В связи с этим для проведения спиц, особенно через корковые слои кости, лучше использовать дрели с небольшим числом оборотов и вводить спицу с периодическими остановками.

Наложение аппарата.

После введения спиц и изоляции мест их выхода из кожи приступают к наложению колец.

При наложении аппарата на голень предпочтительнее заблаговременная его компоновка. С этой целью с помощью линейки или измерительной ленты определяют растояния между ориентировочными местами введения спиц (по здоровой голени и по рентгенограммам поврежденной голени). Полукольца соединяют в кольца с помощью болтов. Если используют несъемные спицефиксаторы, то они должны быть надеты по 2 на каждое полукольцо. Затем 4 кольца соединяют между собой на длинных стержнях и закрепляют гайками. Для соединения колец между собой необходимы три длинных стержня, но опыт показал, что целесообразнее использование 4 стержней, расположенных симметрично. 2 стержня лучше проводить через отверстия рядом с местом соединения полуколец. Можно 1 или 2 стержня проводить через отверстия на концах полуколец, соединяя тем самым полукольца в кольца. Соединительные стержни по кольцам располагают равномерно. Конечно, более удобны модифицированные кольца аппарата Илизарова — отверстий в них больше и они расположены чаще.

При компоновке аппарата Илизарова целесообразно использование круглых гаечных ключей, особенно тяжелых (100 — 200 г). Они обладают большой инерционной массой, и продвижение гаек по стержню обеспечивается их инерционным вращением. В собранном аппарате места соединения полуколец должны соответствовать друг другу, а 4 стержня равномерно распределяться по кольцам. Расположение на стержнях колец должно примерно соответствовать уровням их наложения на голень. Снимают болты, расположенные по одной линии — полукольца аппарата раскрывают и аппарат надевают на голень с введенными спицами. Для этого некоторые спицы приходится временно изгибать. Затем разъединенные концы полуколец скрепляют болтами. Аппарат центрируют, ассистент удерживает его руками. Кольца аппарата должны располагаться так, чтобы ось большеберцовой кости проходила через центры колец (по оси аппарата). Если необходимо, то в соответствии с расположением спиц кольца дополнительно перемещают по стержням так, чтобы спицы располагались на боковой поверхности колец. Затем при указанном выше положении аппарата спицефиксаторы подводят к спицам, если они не съемные, или устанавливают, если они съемные, и все спицы фиксируют с небольшой силой. Фиксацию спиц лучше начинать с крайних колец. Еще раз проверяют правильность положения аппарата на растянутой и фиксированной в репозиционном приспособлении голени. Вносят необходимые поправки. Наиболее рациональное расположение аппарата такое, при котором ось большеберцовой кости располагается по оси аппарата (по центрам колец), а расстояние от кожи голени до колец аппарата (это, конечно, относится, прежде всего, к задней и наружной поверхности голени) не менее 2 см. В противном случае при развитии отека голени кожа может вдавливаться в кольцо аппарата или в спицефиксатор и образуется пролежень.

Указанная последовательность центрации аппарата наиболее целесообразна, но не является непреложной. Очень важно, чтобы «перекресты» спиц располагались в аппарате примерно по одной линии и находились в месте прохождения оси отломка. Однако, если это не достигнуто, то, используя возможности аппарата, на которых остановимся ниже, можно корригировать или компенсировать недостатки наложения. После коррекции положения аппарата спицы в задних отделах аппарата (нижненаружные и нижневнутренние концы спиц) прочно фиксируют спицефиксаторами. Другие (передненаружные и передневнутренние) концы спиц закрепляют поочередно в спиценатягивателях и ослабляют в спицефиксаторах, натягивают и вновь прочно закрепляют в спицефиксаторах. Выстоящие концы спиц не скусывают, а загибают. Опыт показывает, что при такой методике наложения аппарата отломки большеберцовой кости располагаются правильно по оси и по периферии, но между ними имеется диастаз. Поэтому рентгенографию после наложения аппарата проводят либо на специальном столе, либо в рентгеновском кабинете после снятия репозиционной шины. Если на рентгенограммах выявили какие-либо остаточные смещения отломков (обычно небольшие), то их сразу же корригируют.

Коррекция положения отломков.