Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти различно и зависит от локализации перелома, клинического течения и сопутствующих осложнений. В зависимости от этого выбирается тот или иной ортопедический аппарат для иммобилизации отломков челюсти. Переломы альвеолярного отростка протекают без особых осложнений. При этом необходимо бережное обращение и максимальная забота о сохранении зубов на поврежденной челюсти. Из ортопедических аппаратов большей частью применяется гладкая проволочная скоба для фиксации отломков челюсти.

Вторая группа переломов верхней челюсти относится к более тяжелым по своему клиническому течению. У этой группы больных линия перелома проходит ниже. Эти переломы сопровождаются первичным кровотечением из носовой полости и глотки в связи с разрывом слизистой носа и гайморовой полости и осложняются травматическим гайморитом или остеомиэлитом. Для этой группы переломов чаще показан внеротовой способ фиксации отломков челюсти.

Третья группа переломов верхней челюсти относится к самым тяжелым по своему клиническому течению, так как линия перелома проходит на уровне орбиты и основания черепа.

Эти переломы сопровождаются шоковым состоянием. Кроме того, орбитальные переломы нередко комбинируются с переломом основания черепа со всеми вытекающими отсюда осложнениями: синусным кровотечением (первичное и вторичное), инфекцией мозговых оболочек, осложнениями со стороны органа зрения. При этих переломах требуется в первую очередь покой и общее лечение, чтобы устранить жизненно опасные осложнения. Ортопедическое лечение должно проводиться с большой осторожностью, с учетом общего состояния больного. Показаны аппараты, обеспечивающие фиксацию отломков челюсти.

Суборбитальные переломы При одностороннем суборбиталыюм переломе верхней челюсти со смещением отломка кнаружи или книзу при целости нижней челюсти ортопедическое лечение может быть проведено посредством упругой проволочной шины.

При этом могут быть два варианта:

1) отломок верхней челюсти легко репетируется ручным способом;

2) отломок ручным способом не репонируется и приходится прибегать к вытяжению.

В первом варианте отломок верхней челюсти репонируют ручным способом, и его положение сохраняется путем прижатия нижней челюсти к верхней при правильной артикуляции зубных рядов. При сомкнутых челюстях выгибают упругую проволочную скобу (лучше из нержавеющей стали) на весь верхний зубной ряд. После этого при открытом рте шину привязывают лигатурами к зубам здоровой стороны. Между зубами поврежденной челюсти также проводят проволочные лигатуры.

Пластиночная шина с внеротовыд стержнями для фиксации отломков прикрепляют. К шине при закрытой верхней челюсти к головной повязке. При втором варианте, когда отломок верхней челюсти не удается репонировать вручную, применяют способ вытяжения, пользуясь упругой скобой или резиновой тягой при горизонтальном смещении или подбородочной пращой при смещениях отломка челюсти книзу.

Когда артикуляция зубных рядов полностью восстановлена, лечение заканчивают наложением фиксирующей гладкой и упругой проволочной тины. При двустороннем суборбитальном переломе верхней челюсти со смещением книзу и при целости нижней челюсти применяют вневнутриротовой способ фиксации отломков верхней челюсти к голове в виде пластиночной шины с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к гипсовой шапочке. Пластиночная шина изготовляется индивидуально по оттиску верхней челюсти. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубной дуги как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта (надесневая шина).

Жевательные и режущие поверхности всех зубов остаются обнаженными, не покрытыми шиной. Для усиления прочности и устойчивости шины ее моделируют по заранее изготовленному каркасу из латунной проволоки и изготовляют из каучука или из пластмассы. К передней поверхности аппарата приваривают четырехгранные гильзы, служащие втулками для внеротовых рычагов. Последние могут быть заранее изготовлены; они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, вдвигаются во втулки в переднезаднем направлении, в области клыков образуют изгиб вокруг углов рта и изгибаются кнаружи поверх щеки по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают волнообразно изогнутую проволоку, служащую зацепкой для резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной в 3—4 мм. Наружные кошцы рычагов укрепляются на голове посредством резиновых иолец. Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шине верхней челюсти приваривают зацепные крючки, отогнутые под прямым углом кверху.

Фиксация отломков челюстей производится в два этапа:

1) фиксация отломка верхней челюсти посредством гипсовой шапочки (фиксация должна быть достаточно устойчивой),

2) подтягивание отломков нижней челюсти к верхней.

Последнее производится посредством проволочной алюминиевой шины на нижней челюсти с зацепными петлями и межчелюстным вытяжением, т. е. укреплением резиновых колец с зацепными крючками пластиночной шины верхней челюсти. Некоторые авторы рекомендуют при переломе верхней челюсти применять фиксирующий аппарат без предварительного вытяжения, если возможна одномоментная репозиция, так как эластическая тяга посредством резиновых колец часто приводит к смещению отломков челюсти и к деформации прикуса. Это имеет место преимущественно при суборбитальных и суббазальных оскольчатых переломах верхней челюсти с дефектом костного вещества. В этих случаях целесообразно применять фиксирующий аппарат Курляндского. Он состоит из упругой проволочной скобы с двумя овальными петлями на каждой стороне, служащими втулками для внеротовых стержней. Н;1 наружной поверхности стержней выгнуты 2—3 петли, служащие шстом прикрепления алюминиевой проволоки, верхние концы которой фиксируются к гипсовой тапочке. При деформации верхней челюсти показано применение пластиночной надесневой ши.ны с регулирующей петлей и внеротовыми стержнями, которые также фиксируются к гипсопои головной повязке.

При линейном двустороннем суборбитпльном или суббазальном переломе верхней челюсти со смещением книзу можно также применять внутриротовую проволочную шину Фиделя с межчелюстным вытяжением. На зубные дуги верхней и нижней челюсти. Пластиночная шипа накладывают проволочно-алюминиевые с регулирующей петлей. В области жевательных зубов они имеют вертикальные петли наподобие наклонных плоскостей с углублениями (зацепными псглями на свободных концах). От шины нижней челюсти петли направлены кверху, а от верхней челюсти — снизу. Они должны несколько не дить до переходной складки противоположной челюсти. Между пети натягивают резиновые кольца, которые отдавливают верхнюю челюсть кверху. Перелом верхней челюсти со смещением сзади Смещение отлпмка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие сужения глотки, поэтому при нем необходимо срочное применение аппарата с вытяжением кпереди. При смещении отломкоз. ихней челюсти кзади или в сторону вытяжение и фиксация отломка шзводятся внеротовым способом.

При боковых смешениях отломка верхней челюсти металлический стержень пригипсовывают гипсовой шапочке на боковой поверхности, противоположной смещеннию отломка. Вытяжение производится эластической тягой, как и при пцении верхней челюсти кзади. Вытяжение отломка верхней челюсти сводится под контролем артикуляции зубных рядов. При наличии вертикальных смещений аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, как написано выше, или заканчивают лечение применением жесткой подбодочной пращи.

Способ изготовления гипсовой шапочки

Гипсовая шапочка должна быть легка и хорошо закреплена на голове. Малейшее ее смещение приводит к смещению отломка челюсти. Рекомендуется делать гипсовую шапочку следующим образом. Вначале на голову натягивают вискозный или шелковый чулок с отрезанной пяткой. Чулок натягивают опереди до бровей, сзади до затылка; сверху его связывают над головой и излишек чулка отрезают. После этого поверх чулка вокруг головы накладывают смоченный теплой водой гипсовый бинт и в него загипсовывают необходимые металлические стержни. Бинт должен плотно охватывать лобные, затылочные и теменные бугры, но края чулка не забинтовываются. Когда гипсовая шапочка затвердеет, на ее края загибают кругом концы чулка, благодаря чему края шапочки закругляются и кожа не травмируется.

Приготовленная таким образом гипсовая шапочка очень устойчива и неподвижна, так как она охватывает лобные, теменные и затылочные бугры. Ввиду скользкости вискозный чулок-шапочку легко снять, постепенно слегка потягивая вверх. Вискоза в качестве прокладки между гипсом и волосистой частью головы является более гигиеничным материалом, чем марля или вата, и поддается очистке. Для облегчения действия гипсовой шапочки и уменьшения потливости головы в летнее время ее делают с окнами. Для этого при наложении гипсового бинта его ведут циркулярно вокруг головы, охватывая черепные бугры, 2—3 оборота бинта ведут в передне-заднем направлении от лобной к затылочной поверхности. Таким образом, в гипсовой шапочке получается два окна по бокам головы.