Переломы костей кисти. Классификация, диагностика и лечение

Лечение переломов костей кисти в центре неотложной помощи представляет собой комплекс мер, состоящих из тщательного клинического обследования и проведения лечения, основанного на компетентном медицинском заключении. Часто к этим переломам относятся как к незначительным повреждениям, не представляя себе того, что неадекватное лечение может привести к пожизненной инвалидности.

Например, неустраненное незначительное ротационное смещение при переломах пястных костей и проксимальных фаланг пальцев может привести к нарушению функции кисти. Только хорошо зная основы анатомии, можно поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение.

Анатомическое и функциональное совершенство человеческой кисти многие века впечатляло анатомов и ученых. Анатомически кисть представляет собой конструкцию из высокоподвижных костей, соединенных сухожилиями и связками с «фиксированным центром». Последний состоит из II и III пястных костей.

Остальная часть кисти как бы «подвешена » к этим двум сравнительно неподвижным костям. Все тонкие движения кисти зависят от их стабильности и неподвижности. Обеспечение адекватной иммобилизации — ключевой момент в лечении переломов. Кости с высокой степенью мобильности могут выдержать значительную степень углового смещения, сохраняя при этом нормальную функцию.

Кости с малой степенью мобильности для полного восстановления функции требуют гораздо более точной репозиции с устранением углового смещения.

Другим важным элементом диагностики и лечения повреждений кисти является концепция ротации. Для безупречной функции все части кисти должны работать как один механизм. Пример этого демонстрирует рисунок, на котором показано, что в норме все пальцы сжатой в кулак кисти направлены на одну точку на ладьевидной кости. Ротационные деформации нарушают эту слаженность в результате неправильного положения пальца или же захождения одного пальца за другой.

Очень важно, чтобы врач неотложной помощи понял важность устранения угловых и ротационных смещений при лечении переломов кисти.

Обратите внимание на то, что линии, проведенные по оси пальцев, в норме пересекаются на ладьевидной кости

Аксиома. при переломах пястных костей и фаланг пальцев ротационное смещение недопустимо. Возможность оставления угловой деформации при переломах пястных костей зависит от степени углового смещения и подвижности костей. Она подлежит устранению при лечении перелома неподвижных костей (т. е. II—III пястных костей).

При лечении больных с травмой кисти до проведения какой-либо лечебной манипуляции крайне важно в первую очередь обследовать и документировать состояние сосудов, нервов и сухожилий. Кроме того, необходимо клинически выявить и исправить ротационное смещение.

Классификация переломов костей кисти

Классификация переломов костей кисти сложна и нередко противоречива. Авторы предпочитают классифицировать эти переломы на основании анатомической локализации и механической функции. Например, переломы пястных костей выделяют в одну анатомическую группу, за исключением I пястной кости, которую из-за ее специфичности выделяют отдельно. Ниже приведена классификация переломов костей кисти.

Переломы начальных фаланг.

Класс А: внесуставные переломы

Класс Б: внутрисуставные отрывные переломы дорсальной поверхности

Класс Б: внутрисуставные отрывные переломы ладонной поверхности

Переломы средних и проксимальных фаланг.

Класс А: внесуставные переломы диафиза проксимальной фаланги

Класс Б: внесуставные переломы диафиза средней фаланги

Класс А: внесуставные переломы проксимальной фаланги

Класс Б: внутрисуставные переломы средней фаланги I, II и III типа

Класс Б: внутрисуставные переломы средней фаланги IV типа

У больного при переломе с ротационным смещением ноготь поврежденного пальца не указывает на ладьевидную кость

Переломы II—V пястных костей.

Класс А: переломы головки

Класс Б: переломы шейки

Класс В: переломы диафиза

Класс Г: переломы основания

Переломы I пястной кости.

Класс А: внесуставные переломы основания и диафиза

Класс Б: внутрисуставные переломы основания

При всех значительных повреждениях кисти. даже если вероятность перелома мала, следует выполнить рентгенологическое исследование. Отщепленные, краевые и отрывные переломы можно и не обнаружить, однако, будучи недиагностированными и нелеченными, они могут привести к значительным функциональным нарушениям. При подозрении на перелом костей кисти снимки делают как минимум в трех проекциях (переднезадняя, боковая и косая). Переломы пястных костей могут потребовать специальных проекций.

Например, иногда невозможно распознать переломы IV и V пястных костей, пока не сделаны снимки под углом 10° в положении супинации. Переломы II и III пястных костей часто выявляются на боковых снимках под углом 10° в положении пронации. Переломы фаланг пальцев часто требуют боковой проекции без суперпозиции изображений пальцев. Врачу не следует принимать к сведению данные неадекватного рентгенологического исследования и ставить на их основании диагноз.

Большой палец следует иммобилизовать в указанном положении, а лонгету наложить с тыльной стороны (убрать комок марли из руки)

Лучший метод обезболивания при повреждении кисти — регионарная блокада, как правило, в области запястья. При лечении переломов фаланг часто с успехом применяют блокады межпястных промежутков. Внутривенная анестезия лидокаином или блокада по Виру весьма эффективна, но использовать ее должен только опытный специалист.

В лечении переломов костей кисти редко используют простое вытяжение из-за нестабильности репозиции. При нестабильных переломах часто применяют противовытяжение (лонгету) или скелетное вытяжение по Киршнеру. После выполнения репозиции кисть иммобилизуют под углом разгибания лучезапястного сустава 20°, пястно-фаланговые суставы сгибают под углом от 45° в указательном до 60° в мизинце, а межфаланговые суставы устанавливают в положении до 15° сгибания. Большой палец обычно иммобилизуют в положении, указанном на рисунке.

Важной проблемой при лечении переломов костей кисти является тенденция к развитию раннего лимфостаза и отека. Экссудат состоит из богатой протеином жидкости, которая обладает свойством вызывать спаечные процессы между сухожилиями, синовиальными футлярами и в суставе. Нередко это осложнение приводит к фиброзному перерождению и ригидности сустава. Уменьшению отека способствует придание конечности приподнятого положения с нетугим бинтованием. Кроме того, полезны ранние движения.

К наиболее частым осложнениям переломов костей кисти относят и хроническую ригидность суставов.