Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча

Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча относятся к внесуставным повреждениям. Клиника и лечение их во многом сходны. Это наиболее часто встречающийся вид повреждения. Механизм переломов в большинстве случаев не прямой — в результате падения на локоть или кисть вытянутой «руки. Плоскость излома проходит обычно между чрезбугорковой линией и местом прикрепления большой грудной мышцы.

В зависимости от механизма травмы и характера смещения отломков различают абдукционные и аддукционные переломы хирургической шейки плеча.

Абдукционные переломы возникают при падении на отведенную руку, при этом отломки во фронтальной плоскости смещаются под углом, открытым кнаружи, т. е. диафиз (дистальный отломок) и, следовательно, локоть оказываются отведенными от туловища.

Аддукционные переломы возникают при падении на приведенную к туловищу руку, при этом отломки во фронтальной плоскости смещаются под углом, открытым кнутри, т. е. диафиз плеча и, следовательно, локоть оказываются приведенными к туловищу (рис. 30).

Рис. 30. Виды переломов хирургической шейки плечевой кости. а — без смещения; б — аддукционный перелом; в — абдукционный перелом.

Нередко при переломах хирургической шейки плеча отломки оказываются вколоченными друг в друга.

При осмотре определяются нерезко выраженная деформация в проксимальном отделе плеча, вынужденное (приведенное или отведенное) положение руки. Здоровой рукой больной поддерживает поврежденную. Измерение длины плеча на стороне повреждения может выявить укорочение, обусловленное смещением отломков.

При пальпации определяется болезненность в области плечевого сустава и резкая локальная болезненность в месте перелома; иногда, при значительных смещениях, удается прощупать края отломков. Поколачивание по локтевому отростку, по оси плечевой кости также вызывает болезненность в месте перелома.

Функция верхней конечности нарушена из-за невозможности движений в плечевом суставе. Пассивные движения в плечевом суставе резко болезненны и ограничены.

При вколоченных переломах все эти симптомы выражены в меньшей мере. При исследовании больного с повреждением проксимального конца плечевой кости не следует добиваться крепитации и патологической подвижности, так как возможно вклинение отломков друг в друга.

При дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся абдукционных переломов необходимо иметь в виду некоторое сходство клиники этих переломов с подклювовидными вывихами плеча. Сходство их заключается в том, что при вывихах локоть отведен от туловища так же, как и при абдукционных переломах. Однако исследование движений при вывихах выявляет симптом «пружинистой подвижности» в плечевом суставе. При переломах пассивные движения возможны, хотя они и болезненны. Важными также являются данные пальпации — при переломах головка определяется на месте, в то время как при вывихах суставная ямка свободна.

Для уточнения диагноза необходима рентгенография обязательно в двух проекциях — в передне-задней и верхне-нижней (аксиальной).

Лечение. При вколоченных переломах лечение проводится методом фиксации конечности на клиновидной подушке с предварительным обезболиванием места перелома новокаином (30—35 мл 1% раствора). Движения в пальцах кисти и лучезапястном суставе начинают с 1-го дня. Через 2 нед фиксацию конечности прекращают, но клиновидная подушка продолжает удерживать руку в положении отведения. С этого времени начинают движения в локтевом и плечевом суставах, применяют массаж и физиотерапевтические процедуры (диадинамик, диатермия, кварц, УВЧ). В конце 4-й недели больного освобождают от клиновидной подушки. Работоспособность восстанавливается в сроки от 5 до 8 нед. Правильно полагая, что фиксация конечности в определенных случаях удлиняет сроки лечения. Е. Ф. Древинг получила хорошие функциональные результаты от применения весьма простой методики лечения, сущность которой сводится к следующему.

Руку сгибают в локтевом суставе и подвешивают на косынке за предплечье таким образом, чтобы не фиксировать локтевой сустав. В подмышечную впадину укладывают небольшой ватно-марлевый валик в форме боба, который фиксируют бинтом, перекинутым через здоровое надплечье.

Движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах начинают с первых дней. Если движения в лучезапястном суставе обычно не вызывают болей в месте перелома, то движения в локтевом и плечевом суставах могут оказаться болезненными. Чтобы уменьшить эти боли, необходимо рекомендовать больным поддерживать поврежденную руку здоровой и, кроме того, по ходу лечения производить повторные инъекции новокаина в месте перелома. Движения в плечевом суставе, особенно в первые дни после травмы, производятся при опущенной и разогнутой в локтевом суставе руке. Проводят также массаж и физиотерапевтическое лечение. Сроки нетрудоспособности, особенно у молодых людей, сокращаются до месяца.

При переломах шейки плеча со смещением отломков под местной анестезией (40—50 мл 1 % раствора новокаина) или под наркозом производят вправление. При вправлении хирургу должны помогать два ассистента, которые постепенно растягивают отломки по длине, тогда как хирург манипулирует в месте перелома. Один ассистент проводит тягу по оси, захватывая область локтевого сустава при согнутом до прямого угла предплечье. Противотягу обеспечивает второй ассистент с помощью мягкой петли, проведенной через подмышечную область и надплечье больного в противоположном направлении. Если растяжение отломков по оси достаточно, хирург, учитывая характер смещения, вправляет отломки, обычно ощущая хруст, сопровождающий вправление. Правильность вправления проверяется рентгенографией в двух проекциях.

После вправления отломков фиксацию конечности у больных молодого возраста осуществляют на шине Ситенко (рис. 31) или на шине ЦИТО (рис. 32). Конструкция шин обеспечивает отведение плеча до угла 80—90° при передней девиации 30° и среднем положении между крайней наружной и крайней внутренней ротацией. Фиксация с помощью указанных шин позволяет рано (с первых дней) начинать движения в пальцах кисти и лучезапястном суставе, а через 7—10 дней — в локтевом суставе. Сращение обычно наступает к концу 3-й и началу 4-й недели. Клинически при сращении перелома больной может самостоятельно поднять руку над шиной. После сращения отломков начинают движения в плечевом суставе во всех направлениях. Фиксацию с помощью шины к этому времени прекращают и приступают к массажу мышц всей руки и надплечья, а также к тепловым физиотерапевтическим процедурам. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 6 до 8 нед.

Рис. 31. Лечение переломов плечевой кости шиной Ситенко.

Рис. 32. Отводящая шина ЦИТО.

Е. Ф. Древинг после вправления отломков рекомендует вкладывать в подмышечную впадину ватно-марлевый валик длиной до 20 см и шириной 5—6 см, фиксируя его бинтом через здоровое надплечье. На предплечье и кисть, не захватывая локтевого сустава, накладывают косынку, которую завязывают позади шеи. Чтобы избежать повторного смещения отломков в тот момент, когда больной укладывается в постель, ему под локоть нужно подложить ватную подушку.

С первых же дней рекомендуется выполнять движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах. Одновременно с лечением движениями проводят тепло-и электролечение.

Рис. 33. Скелетное вытяжение при переломе хирургической шейки плечевой кости.

В тех случаях, когда при переломах со смещением отломков и по длине одномоментное вправление оказывается неэффективным, следует применить метод скелетного вытяжения (рис. 33). Спицу или клемму проводят через локтевой отросток. Больной лежит в кровати на спине. Поврежденное плечо находится в вертикальном положении по отношению к туловищу, предплечье располагается параллельно грудной клетке. Такое положение не только обеспечивает благоприятные условия для вправления отломков, но и дает возможность больному лежать то на спине, то на боку. Этим методом сопоставление отломков осуществляется в первые 2—3 сут. Средний срок применения скелетного вытяжения у взрослых 3—4 нед, у детей — 2,5 нед. Средний срок временной нетрудоспособности — 45 дней. У больных с осложненными и множественными переломами срок временной утраты нетрудоспособности 2—2,5 мес (по материалам Харьковского научно-исследовательского института протезирования, ортопедии и травматологии имени М. И. Ситенко). При невозможности использования метода скелетного вытяжения, а также в случаях переломов хирургической шейки плеча в сочетании с вывихом головки производят открытое вправление. Костные отломки фиксируют методом вколачивания с помощью дополнительных фиксаторов: костного штифта, балок Климова, Крупко.

При переломо-вывихах вначале вправляют головку, а затем сопоставляют и фиксируют отломки. В послеоперационном периоде фиксация необходима на те же сроки.