Перелом мыщелка большеберцовой кости

Среди переломов суставной поверхности большеберцовой кости встречаются наиболее часто переломы наружного мыщелка, затем переломы обоих мыщелков и реже всего переломы внутреннего мыщелка.

Различают полные и неполные переломы мыщелков. При полных переломах отделяется весь мыщелок или его часть.

К неполным переломам относятся трещины, ограниченные вдавления, размозжения хрящевого покрова суставных поверхностей и поверхностного слоя костной ткани эпифизов.

Практически наиболее целесообразно все переломы мыщелков большеберцовой кости разделить на 2 группы:

1) переломы без нарушения конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости

2) переломы с нарушением конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости.

Переломам мыщелков могут сопутствовать переломы малоберцовой кости, повреждения связочного аппарата коленного сустава, переломы межмыщелкового возвышения, а также повреждения менисков, которые иногда внедряются в глубину разрушенного мыщедка.

Симптомы

При переломах мыщелков большеберцовой кости имеется достаточное число признаков, позволяющих правильно поставить диагноз: боль, гемартроз, типичная деформация genu valgum или genu varum, боковые движения в коленном суставе, нарушение функции сустава. Интенсивность болей не всегда соответствует степени повреждения. Большое диагностическое значение имеет местная болезненность. Ее определяют надавливанием одним пальцем. Гемартроз может достигать больших размеров и вести к резкому расширению коленного сустава, нарушению кровообращения. В таких случаях надо срочно сделать пункцию для удаления крови. Более быстрому рассасыванию крови способствуют ранние активные движения в суставе.

Характерным признаком переломов мыщелков является типичная деформация genu varum или genu valgum, которая объясняется смещением отломков, а также боковая подвижность в области сустава. Активные движения резко ограничены, болезненны. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома и степень смещения отломков.

Лечение

В основу лечения входят следующие принципы:

1) раннее и, если возможно, анатомическое вправление отломков для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей;

2) надежная фиксация отломков до наступления консолидации перелома;

3) назначение ранних активных движений в поврежденном суставе;

4) поздняя нагрузка конечности.

Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости должно быть дифференцированным.

При наличии краевого перелома без смещения, трещины или неполного перелома конечность иммобилизуют задней гипсовой шиной от пальцев до верхней трети бедра на 3—4 недели. Постельный режим показан в течение 3—4 дней. Затем больной может ходить с костылями. Днем шину снимают на время проведения активных движений в коленном суставе. Постепенно в течение дня увеличивают количество таких упражнений.

В стационарных условиях применяется методика клеевого или скелетного вытяжения и методика одномоментного ручного вправления с последующей фиксацией при помощи постоянного вытяжения.

При переломах одного мыщелка со смещением используется клеевое вытяжение за голень при разогнутой конечности. Одновременно применяют две боковые вправляющие петли. Груз по длиннику голени 2—5 кг, на вправляющих петлях 1,5—2 кг.

При переломе наружного мыщелка боковую петлю на область мыщелков бедра накладывают так, чтобы тяга была направлена изнутри кнаружи, а петля, расположенная над лодыжками, имела направление снаружи кнутри. При этом достигается устранение типичной деформации при переломе наружного мыщелка, а также вправление сместившегося мыщелка и удержание его во вправленном положении.

При переломах внутреннего мыщелка расположение боковых вправляющих петель обратное описанному.

При переломах одного мыщелка с большим смещением, при переломах одного мыщелка с вывихом или подвывихом другого, а также при переломах обоих мыщелков со значительным смещением используется скелетное вытяжение при помощи клеммы за лодыжки. Для сближения разошедшихся в стороны мыщелков применяют специальный аппарат конструкции Н. П. Новаченко или боковые петли.

В этих случаях иногда приходится прибегать к одномоментному ручному вправлению сместившихся отломков. Обезболивание местное, спинномозговое или общее.

При вытяжении активные движения в суставе начинают на 3—4-й день после ликвидации острых болей. Ранние движения в коленном суставе при вытяжении способствуют дальнейшему вправлению отломков и созданию конгруэнтности суставных поверхностей.

Клеевое вытяжение снимается в среднем через 4 недели, скелетное вытяжение — также через 4 недели, затем еще на 2 недели накладывается клеевое вытяжение. После снятия вытяжения больные поднимаются на ноги с помощью костылей, без нагрузки на поврежденную ногу. Учитывая замедленную консолидацию внутрисуставных переломов и возможность вторичного оседания мыщелка, полную нагрузку на конечность разрешают не раньше чем через 4—6 месяцев.

Оперативное вмешательство при свежих переломах мыщелков применяется:

1) при ущемлении отломка в полости сустава с нарушением движений в суставе;

2) при значительном смещении отломков и безуспешности консервативных методов вправления;

3) при резко выраженной компрессии мыщелков;

4) при переломах межмыщелкового возвышения со смещением и безуспешности консервативного вправления;

5) при сдавлении сосудисто-нервного пучка сместившимся отломком.

При наличии свободного фрагмента в полости сустава производится артротомия и отломок удаляется, при значительном смещении отломка, а также при сдавлении сосудисто-нервного пучка сместившимся отломком осуществляется открытое вправление с последующей фиксацией вправленного отломка. Фиксировать можно костным аутоштифтом, гвоздем или винтом из нержавеющей стали. Если вправленный отломок прочно удерживается на своем месте, можно обойтись и без дополнительной его фиксации.

Вправленные ручным путем отломки можно фиксировать стальными спицами, которые проводятся при помощи электрического двигателя.

В случаях резко выраженной компрессии мыщелков при свежих переломах, застарелых, невправленных переломах, а также вторичном оседании мыщелка вследствие ранней нагрузки конечности применяется костнопластическая операция по методу Ситенко. Техника операции заключается в следующем. Дугообразным разрезом обнажают мыщелок. Широким долотом, поставленным параллельно суставной поверхности, рассекают мыщелок и осторожно долотом и элеватором приподнимают настолько, чтобы его суставная поверхность стала в одну плоскость с суставной поверхностью другого мыщелка. В образовавшуюся щель вставляют костный клин из гетерокости. Величину угла, на которую нужно приподнять мыщелок, а соответственно и величину клина рассчитывают до операции по рентгенограмме.