Переломы пястных костей. Диагностика, лечение

Из переломов костей верхней конечности чаще других страдают пястные кости и фаланги пальцев. Пик травмы у лиц мужского пола приходится на 10-40 летний возраст. Часто переломы данной локализации воспринимаются как незначительные повреждения, но согласно статистическим данным из более 90 млн. дней ограниченной трудоспособности и более 16 млн. дней невыходов на работу, связанных со всеми повреждениями верхней конечности, в значительном проценте случаев прослеживается связь с переломами пястных костей и фаланг пальцев.

Переломы пястных костей могут произойти на уровне основания, диафиза, шейки или головки кости, кроме того, выделяют переломы внутрисуставные и внесуставные. Переломы основания могут в ряде случаев сочетаться с вывихом. Второй и третий запястно-пястные суставы сравнительно малоподвижны и повреждаются реже, чем более подвижные четвертый и пятый запястно-пястный суставы. Соответственно, наиболее часто встречается перелом основания V пястной кости, который почти всегда сопровождается вывихом.

Это повреждение. по сути, является нестабильным, что связано с тягой со стороны мышцы-локтевого разгибателя запястья, поэтому закрытое вправление и гипсовая иммобилизация в качестве окончательного способа лечения, как правило, обречены на неудачу. По этой причине за первичным шинированием должны следовать плановое амбулаторное закрытое вправление и стабилизация спицами.

Если пособие оказывается методом ORIF, то при выполнении доступа и проведении спиц необходимо избегать травматизации дорсальной чувствительной ветви локтевого нерва.

Результатом более сложных повреждений может явиться одновременный вывих IV и V пястной кости или разрушение всего луча. Оба эти повреждения представляют высокоэнергетический разрыв поддерживающего связочного комплекса и определяют неизбежность открытой репозиции и внутренней фиксации. Сверх того, сопутствующий этим тяжелым разрушениям парез локтевого нерва может привести к существенным длительным расстройствам функций кисти.

Многие переломы диафиза пястных костей не сопровождаются смещением отломков и являются стабильными. Лечение можно проводить путем наложения гипсовой желобоватой лонгеты или термопластической шины с продолжением иммобилизации до полного исчезновения болевых ощущений. Движения в кисти начинают восстанавливать еще до появления признаков срастания перелома.

Особенно хорошо поддаются такому лечению изолированные переломы III и IV пястных костей, что связано с наличием прочной поперечной межпястной связки. Крайние от них, указательный палец и мизинец чаще всего будут заходить один на другой при сжимании пальцев в кулак. Поэтому переломы соответствующих им пястных костей подлежат оперативному лечению. Из существующих методик подходят ORIF, закрытое вправление с чрескожной фиксацией спицами Киршнера или закрытое вправление с интрамедуллярным штифтованием.

Множественные переломы пястных костей приводят, по существу, к нестабильности кисти, поэтому всегда являются показанием для оперативного вмешательства. Как правило, подобные повреждения являются частью сочетанной травмы, поэтому возникает необходимость не только в фиксации переломов, но и в восстановлении или реконструкции мягких тканей и сухожилий. Принципы лечения таких повреждений изложены ниже, в разделе «Сочетанная травма».

Переломы шейки являются наиболее распространенной травмой и обычно затрагивают IV и V пястные кости. Соответствующее закрытое вправление этих переломов зависит от поврежденной пястной кости. Так, для закрытого вправления перелома V пястной кости допустима угловая деформация около 50-70°, в то время как для II пястной кости только 10-20°. Переломы шейки V пястной кости еще называют «переломами боксера», которые почти всегда связаны с ударом кулаком по твердой поверхности. Обычно речь идет о неодушевленном предмете, а не о другом человеке.

В результате происходит оскольчатый перелом со смещением под углом, открытым в ладонную сторону. При неотложном вправлении в большинстве случаев наблюдается быстрый рецидив угловой деформации после наложения гипсовой повязки или шинирования, что объясняется оскольчатым характером перелома. Из-за большого числа неудачных исходов было принято решение в пользу первоначального шинирования согнутой в пястно-фаланго-вых суставах и разогнутой в межфаланговых суставах кисти, с последующим, через 7-10 дней, вправлением срастающегося перелома. Последует ли за этим шинирование в положении вытянутой кисти для нейтрализации тенденции к угловому смещению за счет выравнивания тяги сухожилий, или кисть будет иммобилизирована шиной или гипсовой повязкой в классическом положении «головы кобры», отдаленные результаты от этого не меняются, и будут практически одинаковыми.

Иммобилизация при переломах подобного типа должна продолжаться не более четырех недель.

Переломы головки обычно являются внутрисуставными и чаще всего связаны с нанесением удара кулаком. Закрытые переломы со значительным внутрисуставным смещением являются показанием для открытой репозиции и фиксации шурупами. Но при многооскольчатых переломах фиксация вряд ли будет выполнима. В таких случаях предпочтение отдают первичному эндопротезированию, либо выжидательной тактике до срастания перелома.

Если после срастания выявляются серьезные нарушения функций кисти, то это может явиться показанием к замене сустава в отдаленном периоде травмы.

Известная в спортивной медицине травма. так называемая «костяшка боксера», происходит вследствие нанесения удара кулаком, в частности, по зубам противника. В таких случаях наиболее уязвимой будет головка III пястной кости как наиболее возвышающееся костное образование в положении пальцев, сложенных в кулак. На первый взгляд травма может показаться вполне безобидной. Но всегда надо исходить из того, что повреждения могли затронуть глубоко расположенные образования, в том числе подлежащий сустав.

Рентгенологическое исследование показано не только для определения характера перелома головки, но и для исключения фрагментов зубов, которые могли остаться в зоне повреждения. Даже при полноте собранных о повреждении сведений необходимо выполнить в условиях операционной диагностическое вскрытие суставной сумки, с взятием посевов на микрофлору и орошением раны антисептиком. Капсулу сустава желательно вскрывать путем низведения латерального сагиттального пучка, что уменьшает возможность частичного или полного смещения сухожилия мышцы-разгибателя пальцев в локтевую сторону.

В течение первых двух суток после операции должна быть проведена внутривенная антибиотикопрофилактика, направленная на подавление патогенных стафилококков.

При вправлении переломов диафиза I пястной кости допустима угловая деформация отломков, что связано с высокой степенью подвижности запястно-пястного сустава. Вместе с тем, при внутрисуставных переломах основания I пястной кости, к каким относятся переломы Беннетта и переломы Роландо, такая свобода движений отсутствует. Перелом Беннетта представляет, по сути, перело-мовывих в запястно-пястном суставе. В результате осевого воздействия фрагмент кости удерживается на месте прочной косой ладонной связкой, в то время как сама кость смещается в проксимально-лучевом направлении за счет тяги со стороны длинной мышцы, отводящей большой палец.

Наиболее частым осложнением перелома Беннетта является посттравматический артроз. Рекомендуется оперативное лечение. Допустимыми вариантами являются закрытое вправление с чрескожным остеосинтезом спицами или открытая репозиция с внутренней фиксацией. Оба метода сопоставимы по отдаленным результатам.

Переломом Роландо называют Т или Y-образный перелом основания I пястной кости, при котором, наряду с переломом ладонного края суставной поверхности, аналогичным повреждениям Беннетта, имеется большой фрагмент с тыльной стороны кости (рис. 42-12). Лечить такие переломы крайне сложно, к тому же, велика вероятность развития посттравматического артроза, частота которого не зависит от выбранного способа лечения. Фиксацию отломков можно проводить спицами Киршнера, стягивающей проволочной петлей, пластинами и шурупами, а также наружными фиксаторами.