Переломы ключицы

Переломы ключицы встречаются довольно часто (5—15% от общего количества больных с переломами костей). Перелом ключицы может наступить в результате прямой травмы (удар в ключицу), а также вследствие падения на плечо, на локоть или разогнутую в локтевом суставе руку. Переломы чаще встречаются у детей и протекают в большинстве случаев по типу поднадкостничных переломов с незначительным угловым смещением отломков. У взрослых переломы ключицы часто сопровождаются смещением отломков. Типичное место перелома — граница наружной и средней трети ключицы. Смещение отломков также типично. Медиальный (центральный) отломок ключицы смещается кзади и кверху под действием рефлекторного сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Латеральный отломок смещается книзу под действием тяжести руки на стороне повреждения и кпереди под влиянием натяжения дельтовидной и большой грудной мышцы. Захождение отломков друг за друга происходит вследствие тяги подключичной мышцы. Следовательно, при переломе ключицы центральный отломок смещается кверху и кзади, а дистальный — книзу и кпереди (рис. 23).

Рис. 23. Смещение отломков при переломе ключицы.

Часто при переломе ключицы от одного из его отломков откалывается осколок, который, хотя связан с надкостницей, устанавливается почти перпендикулярно к оси ключицы. Такой осколок представляет определенную опасность в смысле возможности повреждения сосудов и нервов.

При значительном смещении центрального отломка острый конец его иногда впивается в кожу и в дальнейшем может нарушить ее целость.

Симптомы. При осмотре больного плечо на стороне повреждения опущено ниже, чем на здоровой. Укорочение и деформация ключицы видны в первые часы после перелома, а затем, в связи с увеличением гематомы, появляется припухлость. Здоровой рукой больной придерживает за локоть предплечье на стороне повреждения и прижимает поврежденную руку к туловищу. Голова наклонена в сторону повреждения.

Надавливание на плечо, а также пальпация ключицы болезненны; при смещении отломков определяется деформация. Движения в плечевом суставе вызывают боли в месте перелома. Характер и степень смещения отломков определяются при рентгенографии.

Первая помощь. С целью уменьшения болей в месте перелома делают инъекцию 1 мл 1% раствора морфина. Руку фиксируют повязкой Дезо, предварительно уложив валик из ваты в подмышечную впадину, который оттесняет верхний отдел плечевой кости кнаружи, а вместе с ним кнаружи оттягивается и дистальный отломок ключицы, что уменьшает боли в месте перелома.

Лечение. При поднадкостничных переломах и при переломах без значительного смещения у взрослых необходимо фиксировать плечевой пояс гипсовой повязкой типа Дезо сроком на 2 нед, а у детей — мягкой повязкой сроком на 7—10 дней. Со 2-го дня после перелома необходима лечебная физкультура для пальцев кисти, затем лучезапястного и локтевого, а после прекращения иммобилизации — и плечевого суставов.

При переломах со смещением необходимо вправить отломки и удержать их во вправленном состоянии на срок, необходимый для сращения.

Если вправление отломков происходит сравнительно легко, то удержание их во вправленном состоянии представляет собой трудную задачу.

С целью репозиции и удержания отломков ключицы в правильном положении предложено более 250 различных повязок, шин и аппаратов. Наибольшее распространение в настоящее время имеют восьмиобразная повязка Шарашенидзе, повязка Дезо, мачтовая повязка Ситенко, шина Кузьминского, овал Титовой.

Перед вправлением отломков производится местная анестезия новокаином — 20 мл 1% раствора. Детям дозу новокаина уменьшают соответственно возрасту.

Вправление производят следующим образом. Больного усаживают на стул. Помощник, стоящий позади больного, оттягивает назад плечевые суставы, в результате чего смещение периферического отломка кпереди устраняется (рис. 24). В подмышечную впадину на стороне повреждения вкладывают ватно-марлевый валик, после чего рука приводится к туловищу. Этим приемом устраняют смещение по длине. Приподнимание опущенного надплечья устраняет и угловое смещение. После вправления производят фиксацию одной из повязок или шин (рис. 25, 26).

Рис. 24. Вправление отломков при переломе ключицы.

Рис. 25. Восьмиобразная повязка при лечении переломов ключицы. а — вид спереди; б — вид сзади.

Рис. 26. Фиксация отломков при переломе ключицы шиной Кузьминского.

Однако нужно отметить, что перечисленными выше методами можно действительно вправить и удержать отломки в нужном положении лишь в сравнительно легких случаях без значительного смещения. В случаях выраженного смещения отломки ключицы, как правило, срастаются в неправильном положении. Поэтому в последние годы все большее количество хирургов и травматологов становятся сторонниками оперативного лечения, при котором под контролем глаза не только удается правильно сопоставить отломки, но и с помощью различных фиксаторов удержать адаптированные отломки в нужном положении. Показаниями для оперативного лечения являются: оскольчатые, косые и поперечные переломы ключицы с большим смещением отломков; двойные переломы ключицы; одновременные переломы обеих ключиц; несросшиеся переломы ключицы, неправильно сросшиеся переломы ключицы, вызывающие сдавление сосудисто-нервного пучка.

Фиксация отломков осуществляется с помощью сплющенной с обеих сторон, спицы Киршнера или лучше стержнями из нержавеющей стали диаметром 3—4 мм и длиной от 8 до 20 см.

Стержень удаляется при полном сращении отломков через 2—3 мес под местным обезболиванием, из небольшого разреза над выступающим концом стержня.

Срок нетрудоспособности после оперативного лечения 4—5 нед.

Фиксация отломков ключицы металлическими конструкциями требует повторного оперативного вмешательства (удаление стержней), что удлиняет общий срок лечения и наносит дополнительную травму больному. Чтобы избежать повторной операции, разработан и применен с положительным исходом у 100 больных (А. П. Скоблин, А. Я. Рехлицкий) способ фиксации отломков ключицы четырехслойной капроновой лентой шириной 0,3—0,5 см (рис. 27). После операции фиксация плечевого пояса осуществляется отводящей гипсовой повязкой, которая предупреждает повторное смещение отломков.

Рис. 27. Фиксация отломков ключицы лавсановой или капроновой лентой по Скоблину—Рехлицкому.