Переломы бедра

Больные с переломами бедра составляют 10,4% от общего количества больных с переломами. Из них больные с переломами шейки бедра составляют 30%, больные с переломами диафиза бедренной кости — 70% (А. В. Каплан).

Переломы бедра — тяжелый вид повреждений. Они сопровождаются серьезными осложнениями и дают, особенно у людей пожилого возраста, высокую смертность.

Переломы шейки бедра в громадном большинстве случаев наблюдаются у лиц пожилого возраста (65% больных старше 60 лет). Страдают главным образом женщины (70% всех случаев переломов). Высокая частота переломов шейки бедра у пожилых людей объясняется развитием возрастной перестройки костной ткани. Кость становится остеопоретичной, а следовательно, и менее прочной, теряет эластичность, из-за чего повышается ее ломкость.

В механизме возникновения перелома шейки бедра наиболее часто отмечается падение больного с упором на наружную поверхность бедра, главным образом на область большого вертела.

В зависимости от уровня прохождения плоскости излома различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы шейки бедра.

Среди медиальных переломов шейки бедра различают в зависимости от направления смещения отломков абдукционные и аддукционные. Для абдукционных переломов характерно отклонение периферического отломка кнаружи с вклинением его в центральный отломок. При аддукционных переломах периферический отломок смешается кнутри, на месте перелома происходит полное разъединение костных отломков, что ведет к смещению дистального отломка кверху и к укорочению конечности.

Характер смещения отломков имеет большое значение при определении прогноза и методов лечения.

Симптомы и распознавание. Анамнез довольно типичный: больные отмечают падение и ушиб в области большого вертела. Боли в тазобедренном суставе обычно не очень выражены и усиливаются при попытке произвести активное или пассивное движение. Основными клиническими признаками являются наружная ротация всей нижней конечности, особенно выраженная при латеральных переломах, укорочение конечности и невозможность активно поднять разогнутую в коленном суставе ногу — симптом «прилипшей пятки». Пальпация под пупартовой связкой болезненна. Поколачивание по пятке и по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. Иногда больные отмечают крепитацию в месте перелома. При вколоченных (абдукционных) переломах шейки бедра клиническая картина может быть выражена нечетко, и в таких случаях только рентгенография тазобедренного сустава позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение. Переломы шейки бедра, особенно медиальные, срастаются плохо в связи с нарушением кровообращения  проксимального отломка, наступающего вследствие разрыва питающих его сосудов. Нарушение кровоснабжения приводит не только к замедленному сращению перелома, но может вызвать некроз головки, рассасывание шейки  образование ложного сустава.

Восстановление кровоснабжения в проксимальном отломке возможно только при условии правильного сопоставления отломков, плотного их сколачивания и обеспечения полной иммобилизации на срок, необходимый для консолидации перелома.

Методика лечения зависит от характера перелома. При абдукционных (вколоченных) переломах шейки бедра суть лечения состоит в предупреждении разъединения отломков. Это достигается наложением тазобедренной гипсовой повязки сроком на 3 мес. Больному разрешают рано подниматься в ней (через 5—7 дней после наложения гипсовой повязки) и ходить с помощью костылей, дозированно нагружая поврежденную ногу. Некоторым больным из-за плохого общего состояния наложение гипсовых повязок противопоказано. В таких случаях лечение проводится методом клеевого вытяжения за голень с грузом не более 3 кг (рис. 60). Активные и пассивные движения в тазобедренном суставе разрешается после того, как наступила консолидация отломков; обычно это бывает к концу 3-го месяца после травмы. Физиотерапия проводится в ранние сроки (через 10—12 дней после травмы) и продолжается в более поздние.

Рис. 60. Система вытяжения при переломе шейки бедра.

Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. Результаты лечения больных с абдукционными переломами в большинстве случаев удовлетворительны.

Значительно большую трудность представляет лечение больных с медиальными аддукционными переломами, сопровождающимися смещением отломков. Основным методом лечения этой группы больных является внесуставный внутрикостный  остеосинтез отломков трехлопастным гвоздем. Операцию остеосинтеза производят через  3—5 дней после травмы. Операции предшествует наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, с помощью которого в ряде случаев достигается вправление отломков. В тех случаях, когда вправление не удается, скелетное вытяжение все равно играет положительную роль, так как всегда удается низвести сместившийся кверху дистальный отломок, что значительно облегчает последующее вправление отломков, и остеосинтез можно провести под местным обезболиванием путем введения новокаина в тазобедренный сустав. Иглу вкалывают по передней поверхности бедра на 1 см ниже пупартовой связки и на 1,5—2 см кнаружи от пульсации бедренной артерии. Через введенную иглу вводят в сустав 20—25 мл 2% раствора новокаина.

Суть оперативного вмешательства состоит во введении трехлопастного гвоздя таким образом, чтобы он прошел через оба отломка по шейке к центру головки. Для этого на наружной поверхности бедра на 1,5—2 см ниже большого вертела делают трепанационное отверстие, через которое и вводится трехлопастный гвоздь. Во избежание неправильного введения гвоздя многие хирурги пользуются специальными направителями (спицы, шило и др.). Операцию производят поэтапно: вправление перелома, введение направителей и введение (по направителю) трехлопастного гвоздя. Для проверки правильности выполнения всех этапов операции по ходу оперативного вмешательства обязательно проводится контрольная рентгенография.

Введение трехлопастного гвоздя позволяет не только правильно сопоставлять отломки, не только добиваться их плотного соединения, по и удерживать их в этом состоянии длительное время, необходимое для сращения отломков.

Через 10—12 дней после операции больным назначают массаж и ионогальванизацию, движения в коленном суставе, а через 2—3 нед разрешают садиться в постели с опущенными ногами, через 4—5 кед — ходьбу с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность, а через 3 мес — дозированную нагрузку на ногу. Полная нагрузка разрешается через 6—8 мес после операции, если клинико-рентгенологический контроль позволяет сделать заключение о том, что сращение отломков наступило. Ранняя нагрузка на поврежденную конечность приводит к смещению отломков и образованию ложного сустава. Удалять фиксатор можно при наличии полной консолидации отломков, но не ранее года после оперативного вмешательства.

Говоря о лечении аддукционных переломов шейки бедра, мы еще раз хотим подчеркнуть, что оперативный метод лечения этой патологии является ведущим, при этом пожилой и старческий возраст (80—90 лет) не только не является противопоказанием для операции, а, наоборот, требует именно такого рода вмешательства. Дело в том, что люди пожилого и старческого возраста, у которых в большинстве случаев и встречаются такие переломы, страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы (общий атеросклероз, недостаточность коронарных сосудов, гипертоническая болезнь и др.), дыхательной системы — эмфизема легких, кардиопульмональная недостаточность, заболеваниями мочевыделительной системы, пищеварительного тракта, центральной нервной системы и т. д. Перелом шейки бедра выводит больных из состояния компенсации, а длительное вынужденное пребывание в постели усугубляет тяжелое их состояние. Многолетними и многочисленными наблюдениями установлена прямая зависимость между смертью и возрастом больных с переломом шейки бедра в связи с длительным пребыванием в постели. Вот почему оперативный метод лечения, дающий возможность значительной мобильности больного, получил большое распространение. Однако в ряде случаев, когда оперативное вмешательство не может быть проведено, следует применить консервативные методы:

1.       Лечение методом постоянного вытяжения. Спица или клемма проводится через бугристость большеберцовой кости с грузом 7—9 кг в положении некоторого отведения и внутренней ротации. После вправления отломков груз уменьшают до 3—4 кг и сохраняют всю систему вытяжения до сращения отломков костей. Так как для сращения отломков требуется длительное время (6— 8 мес), то не всегда удается выдержать этот срок, и через некоторое время в зависимости от состояния больного лечение скелетным вытяжением прерывают и прибегают в дальнейшем к фиксации гипсовой повязкой или к лечению движениями. В период лечения исключительное внимание уделяется уходу за кожей больного на местах сдавления туловища. Для профилактики образования пролежней дважды в сутки необходимо протирать спину камфорным спиртом или одеколоном. Во избежание гипостатической пневмонии обязательна дыхательная гимнастика несколько раз в сутки. Необходимо следить за состоянием желудочно-кишечного тракта. Сердечно-сосудистая деятельность должна находиться под постоянным контролем. Уход за такими больными представляет значительные трудности. Добиться сращения перелома удается сравнительно редко.

2.       Лечение методом одномоментного вправления с последующей фиксацией большой гипсовой повязкой по Уитмену. Вправление производится под местным обезболиванием. Правильное сопоставление отломков достигается при отведении и внутренней ротации поврежденной конечности. В этом же положении производится и фиксация гипсовой повязкой. Повязку накладывают от кончика пальцев стопы до уровня сосков на груди. Больному в гипсовой повязке разрешают подниматься через месяц. Срок фиксации конечности гипсовой повязкой — 6-—8 мес, после чего проводятся лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. По данным А. В. Каплана, при таком методе лечения сращение наступает у 43% больных, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

3.       Лечение ранними движениями. Истощенным, ослабленным больным, а также больным в состоянии старческого маразма не может быть применен ни один из описанных выше методов лечения. В таких случаях лечение проводят методом ранних движений. Сращение переломов в таких случаях не наступает, однако применение массажа и физиотерапевтических процедур на фоне постепенно увеличивающихся движений в тазобедренном суставе постепенно уменьшает болевой компонент и больные могут в дальнейшем передвигаться с помощью костылей.

Лечение латеральных переломов шейки бедра может проводиться как консервативными, так и оперативными способами лечения.

При переломах без смещения отломков лечение нужно проводить методом скелетного вытяжения с небольшим грузом (4—5 кг) для предотвращения возможного смещения дистального отломка кверху. Через 6—7 нед скелетное вытяжение заменяют клеевым. Больному разрешается ходить с костылями через 2 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается в сроки до 4 мес.

При переломах со смещением отломков также проводится скелетное вытяжение, но грузы применяются большие — до 8 кг. Сроки пребывания больного на вытяжении также удлиняются до 3—З,5 мес. Трудоспособность восстанавливается в сроки до 6 мес.

В последнее время и при латеральных переломах значительно шире начали применять оперативный метод лечения, чтобы не допустить тех грозных осложнений, которые наступают у больных старческого возраста в связи с длительным пребыванием в постели. Как и при медиальных переломах, применяется трехлопастный гвоздь.

Однако наблюдение за оперированными больными показало, что в ряде случаев, несмотря на фиксацию трехлопастным гвоздем, происходит некоторое смещение дистального отломка кверху и образуется неблагоприятная для функции деформация типа coxa vara. Во избежание этого в настоящее время фиксация отломков производится с помощью трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой (рис. 61).

Рис. 61. Фиксация отломков при чрезвертельном переломе трехлопастным гвоздем с диафизарной накладкой.