Переломы грудных и поясничных позвонков

Переломы грудных и поясничных позвонков. Различают компрессионные, оскольчатые переломы, переломо-вывихи, переломы остистых и поперечных отростков грудных и поясничных позвонков.

Первые три типа переломов возникают при одном механизме травмы — сгибании позвоночника под влиянием травмирующей силы, которая приводит к сдавлению тела позвонка, в результате чего он принимает клиновидную форму (рис. 53). В случае, если сгибание позвоночника происходит резко, передний отдел одного из позвонков, подверженных наибольшему давлению, раскалывается на мелкие отломки. В случае, если наряду с повреждением тела позвонка нарушенная целость дужек и суставных отростков верхний отдел позвоночника смещается кпереди, образуется переломо-вывих. Переломы поперечных и остистых отростков наступают чаще всего в результате чрезмерного сокращения прикрепляющихся к ним мышц.

Рис. 53. Типы перелома тела позвонков в грудном отделе.

а — компрессионный перелом; б — раздробленный; в — переломо-вывих.

Симптомы и распознавание. В анамнезе типичная травма. При осмотре по линии остистых отростков в грудном отделе в случаях значительной компрессии позвонка определяется кифоз. Кифоз образуется за счет выпячивания остистого отростка вышележащего позвонка. В поясничном отделе, где в норме определяется лордоз, выстояние остистого отростка выявить трудно. При надавливании и поколачивании по остистому отростку поврежденного позвонка определяется болезненность. При сдавливании позвоночника по вертикальной оси также определяется болезненность на уровне перелома. Попытка движения в позвоночнике вызывает резкую болезненность, движения позвоночника ограничены. В зависимости от степени выраженности перелома тел позвонков больные в одних случаях передвигаться не могут, в других, при легких степенях компрессии, могут самостоятельно прийти на прием к врачу даже через несколько суток после травмы. Окончательно решается вопрос рентгенографией в двух проекциях. Особенно важен профильный снимок, при изучении которого необходимо обратить внимание на высоту переднего отдела тел позвонков, которая уменьшается при компрессионных переломах. Расстояние между телами позвонков сужено.

Лечение компрессионных переломов заключается в создании благоприятных условий для расправления сжатого позвонка. Это достигается путем укладывания больного на кровать со щитом и подкладыванием подушки или мешочка, наполненного леском, размером 5Х10Х20 см. На 2—3-й день подкладывают еще одну подушечку с тем, чтобы общая высота валика под сломанным позвонком была не менее 10 см. Тем самым обеспечивается деклинация (поврежденного позвонка (рис. 54). Ряд авторов (В. Д. Чаклин, Н. П. Новаченко и др.) рекомендуют для реклинации позвоночника уложить больного на живот на жесткой кровати. Под грудь и под голени подкладываются небольшие подушки. Создается положение лордоза и тем самым — разгрузка спонгиозного вещества тела поврежденного позвонка. Нужно отметить, что положение на животе удовлетворительно переносится молодыми людьми. Люди среднего и пожилого возраста, как правило, не могут длительное время находиться в этом положении.

Рис. 54. Положение больного в кровати при переломе тел нижнегрудных и поясничных позвонков.

Наряду с созданием реклинирующего положения проводятся мероприятия по укреплению силы мышц, спины и живота, которые обеспечивают в дальнейшем нормальную функцию позвоночника. Лечебная гимнастика начинается со 2-го дня после травмы и, постепенно усложняясь, проводится на протяжении нескольких месяцев до выздоровления. В течение этого времени проводится также массаж мышц спины. В результате физических упражнений создается мощный мышечный корсет, который исключает наложение гипсовых или других видов корсетов и позволяет выработать правильную осанку, которая предупреждает вторичное смещение тела поврежденного позвонка. Срок восстановления трудоспособности — 4—6 мес. Некоторые авторы при выраженных степенях компрессии тел позвонков предлагают производить расправление их одномоментно, форсированно, путем переразгибания позвоночника. Место перелома обезболивают новокаином. Больного укладывают между двумя столами, как показано на рис. 55. Создается выраженное положение лордоза. В этом же положении накладывают гипсовый корсет на 3—4 мес.

Рис. 55. Одномоментное расправление компрессионного перелома тела нижних грудных и поясничных позвонков. а — схема введения иглы для местного обезболивания перелома тела позвонка по Шнеку; б — положение больного.

Оперативное лечение неосложненных клиновидных компрессионных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков пропагандирует Я. Л. Цивьян. Операции предшествует реклинация на гамаке. Сущность операции заключается в создании внутренней фиксации поврежденного отдела позвоночника. Фиксация осуществляется металлическим фиксатором — «стяжкой». Фиксатор имеет два крючка, которые укрепляются за остистые отростки позвонков, лежащие выше и ниже поврежденного. На прямых концах крючьев нарезана резьба, соответствующая резьбе муфты. При окручивании муфты крючья сближаются и в положении переразгибания больного прочно стабилизируют поврежденный отдел позвоночника. Преимущество оперативного лечения автор видит в падежной фиксации поврежденного отрезка позвоночника на весь период лечения, в устранении давления вышележащего отдела позвоночника на тело сломанного позвонка до наступления консолидации, в раннем вставании больного (14—16 сут) и, наконец, в значительном сокращении срока пребывания в стационаре (до 25 сут) и срока нетрудоспособности. Через 2 мес после операции разрешается приступить к работе, не связанной со значительным физическим напряжением.

Лечение больных с оскольчатыми переломами грудного и поясничного отделов позвоночника в большинстве случаев проводится так же, как и компрессионных. Удовлетворительное стояние костных отломков достигается постепенной реклинацией. Особенность лечения этого вида переломов заключается в его длительности. Оскольчатые переломы тел позвонков сопровождаются повреждениями суставных отростков и межпозвоночных сочленений. Сращение наступает медленно. Остаются упорные, не поддающиеся консервативному лечению боли, и прекращаются они через несколько лет, когда на месте перелома образуется анкилоз между поврежденным позвонком и позвонками, расположенными выше и ниже места повреждения. Поэтому целесообразно уже в начале лечения создать необходимые условия для анкилозирования. Это достигается оперативным вмешательством. При заднем спондилодезе фиксация позвоночника производится за счет обнажения остистых отростков и дужек трех позвонков и укладывания аутотрансплантатов, взятых из ребер, подвздошной или большой берцовой кости.

Трансплантаты срастаются с костью, а между телами позвонков развивается анкилоз. В послеоперационном периоде необходима фиксация гипсовым корсетом на срок до 6 мес.

Однако, как показали отдаленные результаты, задний спондилодез не всегда предотвращает вторичное компрессирование тела сломанного позвонка и не всегда избавляет пострадавшего от боли. В связи с этим возникла проблема восстановления утраченной высоты переднего отдела позвонка. Этого можно достичь путем переднего спондилодеза, то есть частичным замещением тела раздробленного позвонка аутотрансплантатом (Я. Л. Цивьян).

Лечение больных с переломовывихами нижних грудных и поясничных позвонков осуществляется скелетным вытяжением за обе ноги. Спица проводится над мыщелками бедра. Применяются большие грузы — по 10—12 кг на каждую ногу. Противовытяжение создается за счет приподнимания нижнего конца кровати. После вправления накладывается гипсовый корсет на срок до 4 мес. В гипсовом корсете проводится лечебная гимнастика. Трудоспособность лиц, не выполняющих тяжелую физическую работу, восстанавливается через 4— б мес. Люди, выполняющие тяжелую физическую работу, должны быть переведены на легкую работу сроком на 1 год.

Лечение больных с переломом остистых и поперечных отростков сводится к обезболиванию каждого отростка введением 10 мл 1% раствора новокаина, физиотерапии, массажу и кратковременному постельному режиму. Восстановление трудоспособности наступает через 4—6 нед.