Перелом бедренной кости

Переломы верхнего конца бедренной кости возникают при падении на бок и ударе областью большого вертела бедра (чаще это случается у людей пожилых). Эти травмы могут быть внутрисуставные — медиальные переломы шейки бедра или перелом головки бедренной кости — и внесуставные, при которых в разных участках ломается верхний конец бедренной кости вне сустава (латеральный перелом шейки бедра, вертельный, межвертельный, подвертельный и др.). Если переломы вколоченные (когда один отломок кости вклинивается в другую кость, что, кстати, бывает относительно редко), то лечение консервативное, а если переломы смещенные, то делают операцию.

При переломах без смещений больного укладывают на кровать с деревянным шитом, поврежденная нога лежит на шине Беллера. Скелетное вытяжение осуществляют за мыщелки бедра и голени.

При вколоченных переломах задачи лечебной физкультуры в первом периоде — вывести больного из угнетенного состояния, связанного с травмой; нормализовать крово- и лимфообращение в поврежденной ноге и во всем организме; способствовать рассасыванию кровоизлияния; восстановить мышечный тонус поврежденных конечностей, а также улучшить работу всех органов и систем организма: дыхания, кровообращения, выделения, пищеварения; предупредить возникновение запоров и нарушение обмена веществ. В этом периоде особенно большое внимание уделяется восстановлению мышечного тонуса поврежденной конечности и борьбе с мышечной атрофией.

Если вытяжение наложено за голень, то поврежденной ногой выполняют следующие упражнения.

Комплекс специальных упражнений при вытяжении за мыщелки голени

1. Согнуть пальцы поврежденной стопы, затем выпрямить. Повторить 6—10 раз.

2. Согнуть стопы сначала на себя, затем, наоборот, от себя. Повторить 6—10 раз.

3. Напрячь мышцы бедра, подтянув на себя коленную чашечку. Повторить 8—10 раз.

4. Опираясь на здоровую стопу (нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, стопа у ягодицы), голову и плечи и взявшись руками за края кровати, поднять таз кверху, затем опуститься на кровать (рис. ). Повторить 6—8 раз. Когда таз поднят, рукой со стороны поврежденной ноги выполнить массирующее круговое и продольное растирание крестцовой области и ягодиц, расправить простыню, чтобы не было складок, — это является профилактикой застойных явлений, а следовательно, и пролежней.

Весь комплекс надо выполнять 8—10 раз в день.

Если вытяжение наложено за мыщелки бедра, то рекомендуются те же упражнения, что и при наложении вытяжения за мыщелки голени, кроме напряжения мышц бедра (это упражнение может расшатать введенную спицу и вызвать воспалительный процесс). Вместо этого разбинтовывают шину Беллера и сгибают и выпрямляют ногу в коленном суставе, насколько позволяет шина.

В ряде случаев через 10—14 дней вытяжение заменяют гипсовой повязкой от пальцев до гребешков подвздошных костей. В этой повязке учатся самостоятельно поворачиваться на бок, на живот, садиться из положения лежа и сидеть на ягодице со стороны здоровой ноги, а также ходить, в том числе по лестнице.

Ходить в гипсовой повязке надо так: костыли и ногу в гипсе одновременно выдвинуть вперед, а здоровой сделать шаг на длину ступни (ни в коем случае нельзя ставить здоровую ногу на одну линию рядом с ногой в гипсе или впереди нее, чтобы не упасть) и поставить ее сзади поврежденной ноги.

При любой травме нижней конечности ходьба осуществляется по принципу треугольника: костыли и больную ногу выносят вперед (наступая на ногу или она на весу) на одну линию (рис.), а здоровая нога стоит сзади на расстоянии длины стопы.

При ходьбе с лестницы без перил костыли и ногу в гипсе спускают на ступеньку вниз и приставляют здоровую ногу. Если есть перила, то одной рукой берутся за них, а другой за костыль. При ходьбе вверх по лестнице здоровую ногу ставят на ступеньку выше, а поврежденную (в гипсе или без него) вместе с костылем подтягивают к ней. Поворот (в гипсе или без него) делают только в сторону больной ноги, переступая здоровой на месте, иначе человек упадет.

В комплекс упражнений в гипсовой повязке входят движения пальцами и надколенником под гипсом, а также воображаемые движения в загипсованных голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Каждое упражнение повторяют 6—10 раз, а весь комплекс выполняют 3—4 раза в день. Гипс снимают примерно через 1,5—3 месяца после сращения, когда образуется костная мозоль, подтвержденная рентгеновским снимком.

Второй период лечения начинается с момента снятия гипсовой повязки и длится до тех пор, пока больной не научится ходить без опоры на костыли или палку, а также пока полностью не восстановятся движения во всех суставах поврежденной конечности. Поэтому задачами лечебной физкультуры в этом периоде являются: обучить ходьбе с опорой на костыли или палку, а затем без опоры; сохранять устойчивое положение и равновесие; восстановить движения во всех суставах и укрепить мышцы поврежденной конечности.

Задача третьего периода: максимально восстановить функцию поврежденной конечности. В этот период обучаются ходьбе по лестнице без опоры, перешагиванию через препятствия. Так как медиальный перелом шейки бедра бывает чаще у людей пожилого и старческого возраста, бег, прыжки и другие подобные нагрузки в занятия не включают.

При внутрисуставных переломах (головки и медиальном переломе шейки бедра) и внесуставных (латеральном переломе шейки бедра со смещением) проводят операцию — приколачивание трехлопастным металлическим гвоздем.

Первый период лечения длится с момента операции до снятия швов — 8—10 дней. Лечебной физкультурой начинают заниматься на первый или второй день после операции. Кроме дыхательных и общеразвивающих упражнений выполняют активные движения для пальцев и голеностопного сустава во всех направлениях (сгибание и разгибание, отведение в сторону, круговые движения стопой в обе стороны), а также подтягивание надколенника.

С чьей-либо помощью (ногу надо поддерживать за голень и бедро) больной сам поднимает и опускает выпрямленную ногу, сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах с небольшой амплитудой (30—40 градусов) и выпрямляет. Сидеть, а также самостоятельно, без чьей-либо поддержки, поднимать и опускать ногу, сгибать ее в коленном и тазобедренном суставах и затем выпрямлять разрешается на 4—5-й день. На 8—10-й день встают на костыли и начинают ходить, не наступая на поврежденную ногу. Ходьбу осваивают примерно от 15 дней до 1,5 месяца — этот срок сугубо индивидуален и устанавливается только врачом, так как в противном случае может наступить осложнение — некроз (омертвление) головки бедренной кости.

Во втором периоде восстановления здоровья задачами лечебной физкультуры становятся обучение ходьбе на костылях вначале не наступая, затем наступая на поврежденную ногу, потом с палкой и без опоры, включая ходьбу по лестнице; восстановление активных движений в разных направлениях во всех суставах конечности. После сращения перелома гвоздь удаляют (ориентировочно через 1,5—2 года после операции).

Метод освоения ходьбы на костылях, включая спуск и подъем на лестнице, описан выше. Во время ходьбы с одним костылем или палкой опираться на них следует только со стороны поврежденной конечности — так, чтобы костыль или палка находились у голеностопного сустава с наружной стороны стопы. При ходьбе костыль или палку передвигают вперед одновременно с больной ногой, а здоровую переставляют так, чтобы она находилась сзади больной ноги на длину стопы. Поворот с одним костылем или с палкой необходимо делать только в сторону больной ноги, не отодвигая от нее костыль или палку. Если не соблюдать эти рекомендации, человек упадет, что приведет к повторному перелому.

Перелом тела бедренной кости (диафиза) бывает в разных местах в результате непосредственного удара, сдавливания и перегиба или перекручивания конечности во время падения. Лечение проводится тремя методами: скелетное вытяжение; операция — сколачивание гвоздем или скрепление металлическими пластинками; наложение аппарата Г. А. Илизарова.

В первом периоде лечения при скелетном вытяжении лечебной физкультурой начинают заниматься на второй день после травмы. Кроме дыхательных упражнений и общеразвивающих для неповрежденной конечности выполняют специальные упражнения поврежденной ногой: сгибание и разгибание пальцев; сгибание и разгибание стопы в голеностопном суставе; поднимание таза, опираясь на руки и стопу согнутой в коленном и тазобедренном суставах здоровой ноги; максимальное расслабление мышц бедра для правильного сопоставления отломков.

Продолжительность занятий 25—30 мин 4—6 раз в день. Через месяц после травмы добавляют упражнение на напряжение мышц бедра (движение надколенником) и приподнимание прямой ноги. Вытяжение прекращается через 1,5—2 месяца, когда больной начнет поднимать прямую ногу и удерживать ее на весу.

После снятия скелетного вытяжения наступает второй период, который продолжается до полного укрепления костной мозоли (подтвержденной рентгенснимком), восстановления движений во всех суставах и овладения навыками ходьбы без опоры. Задачи лечебной физкультуры этого периода: восстановить функции поврежденной конечности, повысить мышечный тонус, научить правильно опираться на ноги, сформировать нормальную походку. После снятия скелетного вытяжения больного обучают ходьбе на костылях, в том числе и по лестнице, затем ходьбе с одним костылем или палкой и без опоры (правила передвижения на костылях описаны выше).

Комплекс упражнений при переломе диафиза во втором периоде

1. И. п. — лежа на спине, удерживая поднятую прямую ногу обеими руками в подколенной области. Сгибать ногу в колене на весу и выпрямлять.

2. И. п. — сидя на высоком табурете. Сгибать ногу в коленном суставе на весу и выпрямлять.

3. И. п. — стоя боком к гимнастической стенке. Маховые движения ногой вперед, в сторону, назад.

4. И. п. — то же. Согнуть ногу в колене, затем выпрямить.

5. И. п. — то же. Приседания.

Также рекомендуются упражнения в воде: приседания, стоя на здоровой ноге: маховые движения, сгибание в коленном и тазобедренном суставах; плавание разными стилями.

Продолжительность занятий во втором периоде 40— 50 мин, они проводятся  3—4 раза в день, каждое упражнение повторяют 6—10 раз.

Третий период лечения начинается, когда больной может ходить без опоры, и продолжается до полного восстановления движений во всех суставах и нормальной походки. В этом периоде рекомендуются упражнения на перешагивание и перепрыгивание через препятствия, на сложную координацию и удержание равновесия, сложные варианты ходьбы с приседаниями, бег, прыжки, подскоки, элементы танцев, подвижные игры и плавание разными стилями в бассейне (людям пожилого и старческого возраста эти упражнения противопоказаны). Продолжительность занятий — 1—2 ч 2—3 раза в день.

Полная трудоспособность восстанавливается приблизительно через 4,5—6 месяцев с момента травмы.

При лечении переломов бедра оперативным методом в костно-мозговой канал вводят металлический стержень (гвоздь), длина которого равна длине бедра. Ногу укладывают на шину Беллера и на второй день после операции начинают выполнять активные упражнения: сгибание и разгибание пальцев, всевозможные движения стопой, напряжение и расслабление мышц бедра с передвижением надколенника. Если кто-то будет фиксировать одной рукой бедро, а другой голень поврежденной ноги, то можно сгибать и разгибать ее в коленном и тазобедренном суставах, а на 3—4-й день поднимать прямую ногу вверх. На 4—6-й день разрешается садиться в постели с вытянутыми ногами. После снятия швов на 8—10-й день можно самостоятельно поднимать и опускать прямую ногу, сгибать и разгибать ее в коленном и тазобедренном суставах, сидеть на кровати со спущенными ногами, вставать и ходить на костылях, слегка наступая на оперированную ногу.

Наступать на всю стопу разрешается примерно через 3 недели — это создает возможность взаимосдавливания костных отломков (непременное условие для срастания перелома).

В положении стоя на костылях и здоровой ноге выполняют специальные упражнения оперированной ногой на весу: сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах, отведение ее в сторону, круговые движения в тазобедренном суставе, маховые движения вперед, назад и в стороны. После снятия швов на 8 день проводят занятия лечебной гимнастикой в воде.

Сращение перелома и восстановление трудоспособности наступает приблизительно через 4—6 месяцев после травмы, а гвоздь удаляют спустя 8—10 месяцев.

При переломах бедра, когда накладывают аппарат Г. А. Илизарова, на второй день самостоятельно выполняют активное сгибание и разгибание пальцев стопы, всевозможные движения в голеностопном суставе, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах (ограниченно), встают на костыли и ходят, в том числе по лестнице. Если перелом сросся и это подтверждает рентгенснимок, аппарат снимают. После этого во втором периоде лечения восстанавливают движения в коленном и тазобедренном суставах.