Лечение открытых переломов

Каждый открытый перелом кости сопровождается бактериальным загрязнением ран. Это относится особенно к огнестрельным ранам, микрофлора которых всегда обильна и разнообразна. Чаще других в ране встречаются протей, микрококки, стафилококки и стрептококки, почвенные и кишечные микробы, как патогенные, так и условно патогенные (см. Рани, ранения). Поэтому первой задачей при лечении открытых П. является проведение мероприятий, направленных на предупреждение осложнений со стороны раны мягких тканей и на скорейшее и благоприятное ее заживление. Такие осложнения переломов, как остеомиелит, чаще всего возникают вследствие непосредственного перехода гнойного процесса с мягких тканей на кость. Профилактика гнойных осложнений в ране, репозиция и фиксация отломков при открытых П. осуществляются одновременно в процессе радикальной первичной хирургической обработки раны.

Задача операции состоит в тщательном иссечении всех ушибленных, размятых, явно нежизнеспособных или сомнительных в этом смысле тканей; в удалении всех инородных тел, внесенных при ранении; в удалении свободных, явно утративших непосредственную связь с основной костью костных отломков, и в оставлении на месте и сохранении тех из них, которые не утратили связь с надкостницей и мышцами, имеют большие размеры и пригодны для восстановления целости кости и сращения П. Таким образом, обработка раны при открытом переломе должна быть наиболее радикальной в отношении мягких тканей и наиболее экономной в отношении кости. Особенно это необходимо при комбинированных радиационных поражениях, при которых обширное удаление костных отломков угрожает развитием псевдоартроза вследствие угнетения восстановительных функций организма. Радикально обработанная рана при открытом П. мирного времени практически превращается в чистую операционную и в подавляющем числе случаев может быть зашита наглухо, благодаря чему открытый П. превращается в закрытый. Применение антибиотиков после хирургической обработки раны при открытом переломе уменьшает вероятность инфекционных осложнений.

Вторая задача при открытом П. сводится к правильной репозиции отломков при операции и прочной фиксации их в правильном положении. До конца второй мировой войны фиксация открытых П. осуществлялась гипсовой повязкой или постоянным вытяжением. Введение в хирургическую практику современных способов металлоостеосинтеза, антибиотиков и обезболивания обеспечило возможность завершать хирургическую обработку раны и кровавую репозицию отломков непосредственно прочной фиксацией их тем или другим способом остеосинтеза.

Операция показана в случаях, когда костные отломки невозможно фиксировать в гипсовой повязке или вытяжением, и должна быть произведена в течение первых суток, то есть в период инкубации раневой инфекции. Она наиболее эффективна и безопасна в первые 8 час. после травмы. При наличии уже развившейся местной или проявлении общей инфекции операция противопоказана.

Успех раннего остеосинтеза при открытом П. помимо правильных показаний, зависит от тщательной радикальной хирургической обработки раны, безупречной асептики и полноценной техники остеосинтеза. При благоприятном послеоперационном течении сращение открытых переломов (рис. 11, 12) происходит примерно так же и в те же сроки, как и закрытых, если репозиция и фиксация отломков были полноценными.

Из редко встречающихся инфекционных осложнений при открытых П. мирного времени могут наблюдаться нагноение в ране, абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, тромбофлебиты. Кроме того, могут встречаться отклонения в заживлении П. замедленное сращение, неправильное сращение, ложные суставы и др.

Рис. 11. Открытый перелом предплечья.

Рис. 12. Та же больная, что и на рис. 11, через 5 мес. после операции.