Переломы костей таза

Переломы костей таза всегда являются тяжелыми повреждениями, особенно если при этом травмируется  мочевой  пузырь, и мочеиспускательный канал. Частота переломов таза составляет от 3 до 7% по отношению ко всем переломам.

Чаще переломы таза встречаются у лиц в возрасте 20—50 лет, при этом у мужчин в 2 раза чаще. Наиболее часто повреждаются лобковые  кости. В 25—30% случаев переломы костей таза комбинируются с повреждением других костей скелета или органов таза. При этом чаще всего наступает повреждение уретры и мочевого пузыря и сравнительно редко повреждение прямой кишки, матки и влагалища.

В механизме возникновения переломов костей таза большое значение придается сдавливанию его в боковом или передне-заднем направлении. При таком механизме травмы нарушается целость тазового кольца, причем в переднем отделе наступает перелом лобковой и седалищной костей, образующих запирательное отверстие, а в заднем отделе происходит вертикальный перелом подвздошных костей. Возможны и иные комбинации.

Изолированные переломы костей таза возникают чаще под влиянием непосредственного удара. Встречаются также отрывные переломы костей и гребня подвздошной кости, седалищного бугра в результате резкого, чрезмерного сокращения прикрепляющихся к ним мышц.

Различают следующие виды переломов таза.

1. Переломы, не нарушающие целость тазового кольца (например, изолированные переломы крестца, копчика, лобковой и седалищной костей, отрыйные переломы подвздошной кости).

2. Переломы с нарушением целости тазового кольца (например, двусторонние переломы лобковой и седалищной костей, вертикальный перелом таза типа Мальгеня и т. д.).

3. Переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра или без смещения бедра.

Кроме того, переломы таза могут быть неосложненными или сопровождаться повреждениями уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.

Симптомы и диагностика. Большое значение имеет анамнез (выявление обстоятельств и механизма травмы). Жалобы больного еще более ориентируют врача в проведении целенаправленного исследования. При осмотре иногда выявляется типичное вынужденное положение конечностей (положение «лягушки»): ноги согнуты и разведены в коленных суставах. Он выявляется особенно отчетливо при двустороннем переломе переднего полукольца.

При локализации перелома ближе к лонному сочленению разведение конечностей вызывает боли в связи с напряжением приводящих мышц и больные стараются удерживать ноги в положении приведения. При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается также симптом «прилипшей пятки» — больной не может поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе. При переломах тазового кольца типа Мальгеня может наступить смещение половины таза, что при осмотре проявляется в виде укорочения конечности на стороне повреждения. При осмотре можно также обнаружить припухлость и кровоизлияние в паховой области выше пупартовой связки, в промежности, а также в других местах соответственно локализации перелома.

Большое значение в диагностике имеет осторожная тщательная пальпация, с помощью которой в большинстве случаев можно установить локализацию перелома, смещаемость отломков, асимметрию в расположении костных выступов. Исследование функции нижних конечностей при подозрении на перелом таза может оказать существенную помощь в диагностике.

Важным в диагностике повреждения таза является симптом Вернейля — боль возникает в месте перелома при осторожном сдавлении таза и симптом Ларрея — боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при развороте тазового кольца при давлении на гребни подвздошных костей. При подозрении на перелом крестца, копчика, дна вертлужной впадины целесообразно проведение ректального исследования. Функция нижних конечностей почти всегда нарушена при переломе тазового кольца. При переломах вертлужной впадины определяется резкая болезненность при попытке движений в тазобедренном суставе. При центральном вывихе бедра, когда головка бедренной кости проникает в полость таза через разрушенную вертлужную впадину, большой вертел сдвинут глубоко внутрь.

Первая помощь. При транспортировке больного укладывают на жесткие носилки или деревянный щит. В случаях переломов без нарушения тазового кольца достаточно положить под согнутые в коленных суставах ноги плотный толстый валик, например из одеяла. При разрыве симфиза нужно простыней или полотенцем туго стянуть таз и верхние отделы бедер.

Лечение. Эффективным методом обезболивания при переломах костей таза является метод внутритазовой анестезии по Школьникову и Селиванову. Она оказывает длительный обезболивающий эффект. При обезболивании по этому методу раствор новокаина попадает в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам и каналу пояснично-подвздошной мышцы. Широкий контакт раствора новокаина с большим количеством нервных стволов, нервных и сосудистых сплетений тазовой области обеспечивает полноту и длительность обезболивающего эффекта. Внутритазовая анестезия выполняется врачом.

Техника проведения анестезии. Положение больного — на спине. Кожу в области передне-верхней ости подвздошной кости обрабатывают настойкой йода. На 1 см кнутри от передневерхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1—2 мл 0,25% раствором новокаина. Затем иглу длиной 14—15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина. При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400—500 мл, при двустороннем — по 250—300 мл с каждой стороны.

После проведения внутритазовой анестезии больному необходимо предоставить полный покой, дать горячий чай, укутать больного или обложить его грелками, не укладывая их в области таза, так как применение тепла в месте перелома в ранние сроки после травмы может привести к усилению кровотечения.

Лечение переломов костей таза проводится дифференцированно в зависимости от локализации и характера перелома. В основу применения той или иной методики лечения должна быть положена приведенная выше классификация переломов костей таза.

При переломах костей таза, не нарушающих целость тазового кольца. результаты лечения в большинстве случаев благоприятны. Лечение таких больных не требует специальных методик и заключается в создании больному покоя. Больной должен быть уложен на кровать с жестким матрацем. При переломах крестца и копчика под таз больного подкладывают резиновый круг. Для уменьшения напряжения мускулатуры и уменьшения болей ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и слегка разводят их в тазобедренных суставах. Под согнутые в коленных суставах ноги подкладывают подушки.

Состояние больных быстро улучшается, и через несколько дней они обычно уже не испытывают болей в месте перелома. С первых дней рекомендуется проводить лечебную гимнастику.

Сроки пребывания в постели — от 3 до 6 нед в зависимости от вида перелома.

Лечение больных с переломами костей таза, нарушающих целость тазового кольца (рис. 57, 58), проводят методом скелетного вытяжения. Для устранения смещения на стороне повреждения спицу или скобу проводят над мыщелками бедра и постепенно нарастающим грузом производят вытяжение по длине. Для придания больному в кровати правильного положения на другую ногу накладывают клеевое вытяжение.

Рис. 57. Нарушение непрерывности тазового кольца только в переднем отделе.

Рис. 58. Нарушение непрерывности тазового кольца в переднем и заднем его отделах (перелом типа Мальгеня).

При двусторонних переломах осуществляют скелетное вытяжение за обе ноги. Ножной конец кровати приподнимают на 15—20 см, с тем чтобы создать элемент противотяги. Грузы, постепенно наращивая, доводят до 10—12 кг. В случае, если перелом тазового кольца сопровождается разрывом лонного сочленения, необходимо применение гамака. Гамак делается из двойной полосы фланели, при этом ширина его определяется расстоянием от IX—X ребер больного до большого вертела. В концы гамака вшиваются круглые деревянные распорки для шнуров на обеих концах. Шнуры проводятся через блоки, укрепленные на балканской раме. Контроль за состоянием отломков осуществляется повторной рентгенографией.

Скелетное вытяжение длится 1,5 мес, после чего продолжается клеевое вытяжение еще в течение месяца. Через 3 мес от начала лечения больному разрешают ходить на костылях. Сидеть и ходить с полной нагрузкой разрешается через 4—5 мес. Ранняя ходьба и сидение могут привести к повторному смещению отломков. Сроки восстановления трудоспособности — от 2,5 до 5 мес после травмы.

При изолированных расхождениях лонного сочленения, что бывает у женщин после родов, лечение проводится подвешиванием больной на гамаке (рис. 59) в течение 2 мес.

Рис. 59. Лечение путем подвешивания в гамаке при расхождении лонного сочленения.