Неосложненные переломы позвонков

По форме повреждения различают компрессионные переломы тел, являющиеся наиболее типичными, косые, оскольчатые, а также краевые переломы тел позвонков.

Следует отметить, что при всех видах переломов позвоночника сохраняется целость передней продольной связки позвоночника, редко повреждается твердая мозговая оболочка спинного мозга. Для компрессионных переломов тел позвонков типичными являются клиновидные сплющивания спонгиозного вещества преимущественно в переднем вентральном отделе.

Степень компрессии может быть различной: от еле заметной легкой «структурной» компрессии до резкой клиновидной деформации тела позвонка, вызывающей нарушение оси позвоночника.

Излюбленной локализацией компрессионных переломов являются нижнепрудной и верхнепоясничный отделы позвоночника; чаще всего повреждаются XII грудной, I поясничный и граничащие с ним позвонки.

Переломы тел в грудной части, имеющей в норме кифотический изгиб кзади, при значительном смещении обусловливают более отчетливую деформацию всего позвоночника. В поясничной и шейной части, находящейся в норме в состоянии физиологического лордоза, умеренно выраженная компрессия тел не ведет к деформации и обусловливает лишь сглаживание лордоза.

В шейном отделе наблюдаются переломы тел позвонка, переломо-вывихи, а также изолированные вывихи. Чаще повреждаются V-VI шейные позвонки, реже - верхние I-II шейные позвонки; характерным, но редким повреждением является перелом зубовидного отростка II шейного позвонка.

Вывихи могут быть одно- и двусторонними; по механизму различают сгибательные и вращательные (ротационные) вывихи. Переломы тел (чаще V-VI шейных позвонков) носят характер компрессионных. При переломо-вывихе вывихнутым является вышележащий (по отношению к области перелома) позвонок.

Симптомы неосложненных переломов позвонков

В зависимости от тяжести повреждения, степени компрессии и локализации перелома клинические проявления его могут быть различны и колебаться в широких пределах. В выраженных случаях отмечается резкая болезненность соответствующего остистого отростка, деформация в виде отчетливого горба или заметного выстояния остистого отростка. напряжение спинных мышц (errector trunci) и расстройство функции в виде более или менее полного выпадения движений невозможности стояния и даже сидения.

Ряд обычных клинических симптомов: крепитация, подвижность в области перелома - отсутствует. Кровоподтеки не выражены, так как кровоизлияние распространяется спереди тел позвонков - в области передней продольной связки. Однако следует учесть, что иногда обширные забрюшинные гематомы, наблюдающиеся при переломах тел позвонков, могут обусловить картину острого живота с явлением временного пареза кишечника, что в ряде случаев является поводом к ненужным и вредным лапаротомиям.

При повреждениях шейного отдела позвоночника степень выраженности клинических явлений различна в зависимости от характера травмы. При ротационном вывихе характерным является наклон головы и ее поворот. Отмечаются боли, мышечная фиксация с ограничением подвижности. При сгибательном вывихе или компрессионном переломо-вывихе характерна, кроме того, деформация в шейной части позвоночника со сдвигом головы чаще всего кпереди.

Диагноз неосложненных переломов позвонков

Для уточнения диагноза рекомендуется тщательное рентгенологическое исследование позвоночника, притом обязательно в двух, а если необходимо - и в трех-четырех проекциях. В трудных случаях, особенно при нарушениях в шейном, верхнегрудном отделах, важно применение томографического метода.

Наиболее характерным рентгенологическим признаком является уменьшение высоты тела позвонка, особенно в вентральном его отделе. Нередко отмечается наличие переднего клиновидного фрагмента. Специального внимания требует состояние задних элементов позвонка, так как возможен перелом дуг и остистых отростков. Следует учесть также степень смещения в виде клиновидного оседания тела, изменения оси позвоночника и смещения в переднезаднем направлении. На переднезаднем снимке выявляется сужение или отсутствие межпозвонкового промежутка, уменьшение высоты тела сплющенного позвонка; при более значительном размозжении ширина тела может быть увеличена.

В процессе комплексного исследования больного с повреждением позвоночника следует учитывать изменения со стороны нервной системы. При неосложненных переломах нередко определяются радикулиты. Они проявляются упорными болями в области грудной клетки, которые носят опоясывающий характер или иррадиируют в пояснично-крестцовую область или нижние конечности. При более серьезных повреждениях позвоночника возможно повреждение спинного мозга и его образований, поэтому тщательное исследование больного невропатологом является обязательным.

Первая помощь и транспортировка при переломах позвонков

При оказании первой помощи важно осторожно уложить больного на жесткие носилки с непрогибающимся ложем при одновременном осторожном повороте больного за плечи, туловище и нижние конечности. Обязательным является реклинирующее положение на животе. Наиболее совершенными носилками для оказании первой помощи пострадавшим в шахтах и рудниках являются носилки Украинского научно-исследовательского института ортопедии и травматологии имени М. И. Ситенко, сконструированные Н. П. Новаченко в виде салазок с рядом приспособлений для прочной фиксации туловища больного к носилкам. Неоднократно испытанные в условиях шахт Донецкого бассейна, эти носилки обеспечивают прочную фиксацию и надежно предупреждают осложнения.

Транспортировка больных с травмами позвоночника должна проводиться с соблюдением всех правил предосторожности во избежание развития вторичного смещения отломков и сдавления спинного мозга. Категорически запрещаются транспортировка в сидячем положении и всякого рода повороты больного.

В исключительно осторожной транспортировке нуждаются больные с переломами шейного отдела позвоночника. Укладывание таких больных на носилки производится следующим образом. Один санитар становится позади лежащего больного, захватывает руками его голову и производит тягу по длине. В это время другой санитар осторожно приподнимает больного и подставляет под него носилки. Шею фиксируют ватным воротником или шиной Крамера, изогнутой по форме головы и спускающейся на надплечье больного.

Доставка больного в лечебное учреждение, а также его исследование (рентгенологическое и др.) должны совершаться тщательно и самым щадящим образом во избежание осложнений. Борьба с шоком и его профилактика проводятся по общим правилам хирургии.

Лечение неосложненных переломов позвонков

Основная задача лечения компрессионных переломов тел позвонков - создание наиболее благоприятных условий для заживления в области перелома и возможно быстрого восстановления функциональной способности больного. Большое значение имеет борьба с угрозой кифотической деформации позвоночника в зоне перелома, обычно неизбежно влекущей за собой весьма длительную перестройку всего позвоночника (парагиббарные лордозы). Так как даже при изолированных компрессионных переломах тел позвонков страдает весь позвоночник и резко нарушаются его нормальные статико-динамические функции, при лечении больного необходима максимальная забота о возможно раннем и полном функциональном восстановлении позвоночника. При этом нужно учесть значительно ограниченные возможности анатомического восстановления при повреждениях позвоночника по сравнению с повреждениями костно-суставного аппарата конечностей.

В практическом отношении следует выделить две подгруппы компрессионных переломов:

а) переломы с умеренной компрессией тел, не сопровождающиеся нарушением нормальной оси и физиологических изгибов позвоночника, т. е. переломы без смещения; б) переломы с более значительной компрессией, сопровождающиеся смещением, которое обусловливает первичную кифотическую деформацию, и вызывающие в дальнейшем вторичные изменения формы позвоночника в различных его отделах.

При лечении больных с переломами первой группы основным является реклинация позвоночника с целью максимальной разгрузки передних, или (вентральных, отделов тел позвонков, что обеспечивает нормальный процесс заживления в месте перелома, а также предупреждает развитие вторичных деформаций и различных осложнений со стороны нервной системы. Наиболее рациональным положением, надежно реклинирующим позвоночник, считается положение больного на животе на жесткой кровати с подложенной под грудь подушкой; под голени также подкладывается небольшая подушка. Положение больного на животе по сравнению с нередко применяемым положением на спине имеет преимущества, так как при этом достигается разгрузка спонгиозного вещества тела позвонка.

При лечении больных с переломами второй группы (со смещением) необходимо предпринять ряд мероприятий по устранению или уменьшению существующей деформации. С этой целью используются два метода: метод одномоментной репозиции, проводимой под местной анестезией 10 мл 1 % раствора новокаина (паравертебрально) путем реклинации позвоночника, и метод постепенной репозиции.

При переломах грудных позвонков реклинация осуществляется путем укладывания больного на двух неравной высоты столах. Под действием тяжести туловища происходит его провисание и расправление сплющенных тел позвонков.

При переломах поясничных позвонков вправление производится при укладывании больного на стол в положение на животе и постепенном вытяжении за обе нижние конечности.

После вправления фиксацию осуществляют с помощью гипсового корсета или гипсовой кроватки. Рекомендуется также реклинационное положение на животе или спине на жесткой кровати с валиком, подложенным в области перелома.

Метод постепенной репозиции состоит в том, что коррекцию деформации производят при положении больного в гипсовой кроватке путем подкладывания ватных пелотов под область перелома; толщину пелотов постепенно увеличивают. Вследствие умеренного, но все возрастающего давления пелотов происходит постепенное частичное расправление сплющенных тел позвонков. Суставные и остистые отростки сближаются и сдавленные межпозвонковые диски также расправляются. В результате происходит постепенное уплощение кифотической деформации позвоночника.

Большое значение имеет тщательный уход за больным, заключающийся в ежедневном поворачивании больного на живот, контрольном осмотре кожных покровов и области перелома. Давление пелотов не должно быть чрезмерным, вызывать боли в области перелома; на коже в области выстоящего остистого отростка должно быть лишь умеренное покраснение кожных покровов. Необходимо избегать образования пролежней, устранять все неровности на кроватке, складки на постельном белье. Кожу туловища больного следует ежедневно протирать спиртом или одеколоном.

Другим методом постепенной репозиции является вытяжение позвоночника с помощью лямок, подведенных в подмышечные впадины, с одновременной коррекцией деформации путем подкладывания под область перелома небольшой подушечки с льняным семенем или песком. Толщину подушечки постепенно увеличивают.

Функциональное восстановление является важнейшей задачей лечения и должно начинаться в возможно более ранние сроки, как только стихнут острые боли в позвоночнике.

Упражнения при обеих группах переломов (без смещения и со смещением) начинают уже на 7-10-й день после повреждения.

Движения больные, находящиеся с самого начала в положении на животе, производят под наблюдением врача или методиста по лечебной физкультуре. Лечебная гимнастика проводится по определенной схеме. В первые IV2-2 недели назначаются движения для верхних и нижних конечностей, т. е. в более отдаленных от места повреждения сегментах. В следующие 2-3 недели приступают к движениям для туловища; их постепенно усложняют по объему и степени трудности.

Основной целью лечебной гимнастики является борьба с мышечной атрофией и тугоподвижностью позвоночника ; необходимо заботиться о максимальном укреплении ib первую очередь разгибательной мускулатуры туловища. При этом все движения туловища проводятся при разгрузке области перелома. Одновременно с гимнастическими упражнениями назначается также массаж мышц туловища.

Систематическое проведение лечебной гимнастики предупреждает мышечную атрофию, повышает выносливость позвоночника и позволяет в дальнейшем обходиться без фиксирующих корсетов.

Начиная с 5-6-й недели больному разрешают поворачиваться на спину, и в этом положении также проводят ряд упражнений туловища и конечностей.

Через 8-9 недель больной поднимается с постели; лечебная гимнастика и массаж продолжаются; дополнительно назначаются физиотерапевтические процедуры. В дальнейшем больной может быть переведен на амбулаторное лечение. Режим сохраняется тот же: тщательно проводится гимнастика, больной должен спать на жесткой постели еще в течение 3-4 месяцев. Сидеть разрешают через 4-5 месяцев после повреждения.

Трудоспособность больных, не занимающихся тяжелым физическим трудом, восстанавливается через 6-8 месяцев. Лицам, занимающимся тяжелым физическим трудом, показан перевод на облегченную работу в течение 8-12 месяцев.

К фиксации ортопедическими корсетами можно прибегать лишь у отдельных больных с наличием упорных болей.

У больных с переломами со смещением, которым назначена гипсовая кроватка или гипсовый корсет после одномоментной или постепенной репозиции, лечебная гимнастика, а в дальнейшем и массаж проводятся также систематически. В первый период движения конечностями осуществляются при положении на животе в то время, когда больного на 0.5-1 час освобождают от кроватки и поворачивают на живот. Начиная с 8-9-й недели разрешаются движения туловища при положении больного на спине; временно больного освобождают от кроватки.

Лечение в стационаре больных этой группы проводится в течение 3 месяцев, в дальнейшем их переводят на амбулаторное лечение. Сроки восстановления трудоспособности больных различны в зависимости от их профессии, степени достигнутой коррекции, наличия осложнений, радикулитов и пр. в среднем они колеблются от 4-6 до 12 месяцев.

Больным пожилого возраста с наличием болевого синдрома, упорных радикулитов и других осложнений рекомендуется пользоваться временными ортопедическими корсетами. Хорошие результаты дает грязелечение в условиях курорта (Славянок, Сажи, Одесса и др.).

Наиболее распространенным методом лечения вывихов и переломов шейных позвонков является вытяжение с помощью петли Глиссона; головной конец кровати при этом высоко поднят. В последнее время рекомендуется скелетное вытяжение за череп с помощью специального клемма. В отдельных случаям применяют одномоментное вправление, при более легких повреждениях (ушибы и дисторзии) - повязку в виде воротника Шанца.

После снятия вытяжения при более серьезных повреждениях накладывают гипсовый корсет на 2-3 месяца.

При явлениях со стороны нервной системы при соответствующих показаниях (сдавление спинного мозга, опасность восходящего миелита и пр.) рекомендуется оперативное лечение в виде ламинэктомии в возможно более ранние сроки.

Прогноз неосложненных переломов позвонков

Прогноз при неосложненных переломах позвоночника у большинства пострадавших при правильно и систематически проведенном лечении благоприятен; у больных молодого и среднего возраста трудоспособность восстанавливается; у пожилых больных нередко развивается инвалидность. К ней приводит наличие сопутствующей патологии в других органах, деформирующий спондилоз, артритические изменения в суставах конечностей и позвоночника, ynopiHbie радикулиты. Большое значение с точки зрения восстановления трудоспособности имеет характер и качество проведенного лечения.