Переломы бедра

По локализации выделяют подвертельные, диафизарные и надмыщелковые переломы бедра, по форме — косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые; при этом с известной закономерностью могут возникать все виды смещения отломков. При переломе в проксимальной трети бедра центральный отломок смещается кпереди (тяга подвздошно-поясничной мышцы) и кнаружи (тяга средней и малой ягодичных мышц), а периферический — кнутри и кверху (тяга приводящих мышц). При переломах в средней трети бедра отмечается наибольшее смещение отломков по длине, центральный отломок смещается кпереди и в меньшей степени кнаружи. При переломе в дистальной трети бедра центральный отломок смещается кнутри (тяга приводящих мышц), а периферический — кзади (тяга икроножной мышцы) (рис. 5); происходит ротация конечности кнаружи. При надмыщелковых переломах периферический отломок кости, смещаясь кзади, иногда давит на сосуды подколенной области, что может вызвать гангрену или кровотечение.

Для лечения закрытых переломов бедра применяют функциональный метод с наложением скелетного вытяжения или внутрикостную фиксацию, реже гипсовую повязку. Эту повязку накладывают при переломах без смещения (чаще у детей), при надмыщелковом переломе и больным с множественными травмами, которым скелетное вытяжение противопоказано. У детей до 5 лет лечение диафизарных переломов бедра проводится по Шеде (подвешивание конечности в вертикальном положении).

Консервативное лечение: после обезболивания (введение в область гематомы 20 мл 1% раствора новокаина) накладывают скелетное вытяжение (см.) за верхний эпифиз большеберцовой кости или нижний эпифиз бедра и цинк-желатиновое и лейкопластырное вытяжение за голень. Конечность укладывают на шину Белера или Чаклина и отводят кнаружи в зависимости от уровня перелома. При переломах в проксимальной трети бедра конечность отводят под углом 35— 40°, а в средней трети — 15—20°. Смещение по длине устраняют тягой — грузом в 12—14 кг; действие тяги контролируют измерением конечности, при необходимости постепенно увеличивая груз. Боковое смещение отломков устраняют ручным способом с последующим рентгенологическим контролем, иногда применяют боковую тягу или подкладывают валик под верхний отдел подколенной ямки (рис. 6). Правильность сопоставления отломков при репозиции определяют по крепитации. Стойкое отсутствие крепитации может быть свидетельством интерпозиции и служить показанием к оперативному лечению. После сопоставления отломков тягу за кость уменьшают до 8—10 кг, на голень подвешивают 2—3 кг, на гамачок для стопы — 0,5 кг; ножной конец кровати поднимают на 0,5 м. Наряду с этим проводят общеукрепляющее лечение и ЛФК .

Оперативное лечение применяют при открытых переломах, невправимых переломах и при интерпозиции. Широкое распространение получило оперативное лечение с внутрикостной фиксацией отломков стальным штифтом. В настоящее время всеобщее признание как в СССР, так и за рубежом нашел метод открытой внутрикостной фиксации, имеющей преимущество перед закрытой, так как введение стального штифта проводится под контролем глаза.

Длина штифта должна быть такой, чтобы после введения в костномозговой канал он выстоял над вертельной ямкой на 3—4 см, а нижний конец проникал в периферический отломок кости на 6—8 см. Диаметр штифта должен быть на 1—2 мм меньше наиболее узкой части костномозгового канала в, средней трети бедренной кости. Операцию чаще производят под наркозом. Место перелома обнажают продольным разрезом по наружной поверхности бедра, устраняют интерпозицию, удаляют сгустки крови, костные осколки, не связанные с надкостницей. Способ введения штифта открытый — через вертельную ямку или ретроградно. Для введения штифта со стороны вертельной ямки (рис. 7) разрезают кожу выше большого вертела, с помощью перфоратора проделывают ход в верхнем метафизе и вводят штифт в костномозговой канал, затем ударами молотка продвигают его до места перелома. После сопоставления отломков штифт вводят в периферический отломок кости, следя за тем, чтобы он не прошел в полость коленного сустава. Введение штифта ретроградно производят через операционную рану в костномозговой канал центрального отломка до тех пор, пока он не выйдет под кожу в области верхушки большого вертела. После рассечения кожи над вертельной ямкой штифт продвигают еще выше, затем сопоставляют отломки в ране и ударами молотка проводят штифт в обратном направлении до тех пор, пока он не войдет в костномозговой канал периферического отломка (рис. 8). Операцию заканчивают послойным ушиванием раны, конечность укладывают в шину Белера без вытяжения. Через 2—3 недели больному разрешают ходить на костылях. Иногда после введения штифт искривляется, происходит ротация периферического отломка (при низко расположенных переломах); в этих случаях рекомендуется наложение гипсовой повязки с тазовым поясом на 4—6 недель. Штифт удаляют не ранее чем через 6 месяцев после полного сращения кости (см. Остеосинтез).

Противопоказанием к внутрикостной фиксации являются: переломы в нижней трети бедра при длине периферического отломка менее 7—8 см; тяжелое общее состояние больного (множественные переломы, шок); врожденное резкое искривление диафиза бедра или сужение костномозгового канала; гнойно-воспалительные процессы в поврежденной конечности.

При открытых переломах бедра первая помощь заключается в наложении давящей асептической повязки, правильной иммобилизации конечности, введении морфина, сердечных средств, противостолбнячной сыворотки, антибиотиков. Необходимо срочное направление в лечебное учреждение, где по общим правилам производят первичную хирургическую обработку раны в целях перевода открытого перелома в закрытый. Костные осколки, не связанные с надкостницей, удаляют, неровные края отломков скусывают и сглаживают. После гемостаза и репозиции отломков накладывают редкие швы на мышцы, кожу и вводят антибиотики. В зависимости от показаний применяют консервативное лечение или внутрикостную фиксацию, иногда гипсовую повязку.

Рис. 5. Типичные смещения отломков при переломах бедра: 1 — в верхней; 2 — средней; 3 — нижней трети.

Рис. 6. Скелетное вытяжение при переломе бедра в нижней трети: вверху — периферический отломок смещен кзади; внизу — валик в нижней трети задней поверхности бедра способствует устранению смещения.

Рис. 7. Открытый способ введения штифта сверху: 1 — разрез над большим вертелом; перфорация сверлом кортикального слоя кости в вертельной ямке; 2 — введение штифта в костномозговой канал, разрез в области перелома, репозиция отломков; 3 — штифт введен в периферический отломок.

Рис. 8. Ретроградное введение штифта: 1 — разрез в области перелома и введение штифта в костномозговой канал снизу вверх до появления его над большим вертелом; 2 — разрез над большим вертелом, продвижение штифта в центральный отломок, репозиция отломков однозубными крючками; 3 — штифт введен в периферический отломок.