Рак шейки матки

Рак шейки матки: Краткое описание

Рак шейки матки — инвазивный процесс, начинающийся обычно в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический и представленный либо многослойным плоским, либо железистым эпителием. Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических болезней, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:
    C53 - Злокачественное новообразование шейки матки D06 - Карцинома in situ шейки матки

Статистические данные

Заболеваемость: 15, 9 на 100 000 женского населения в 2001 г • Преобладающий возраст • Инвазивный рак шейки матки наиболее часто обнаруживают в возрасте 40– 50 лет • До 30 и после 70 лет первичный рак шейки матки выявляют приблизительно у 7 и 16% женщин соответственно.

Факторы риска

Инфицирование вирусом ВПЧ, ВПГ второго типа (ВПГ - 2), ВИЧ • Курение • Воздействие диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде • Раннее начало половой жизни • Большое количество сексуальных партнёров • Ранние первые роды • Венерические заболевания • Приём пероральных контрацептивов.

Патоморфология

Наиболее часто встречают инвазивный плоскоклеточный рак (80– 85%) • Второе место по частоте занимает инвазивная аденокарцинома (15– 20%) • Реже диагностируют мелкоклеточный рак. бородавчатый рак. лимфому.

Клиническая картина

Нерегулярные спонтанные влагалищные кровотечения • При распространённом местном поражении возникают зловонные кровянистые выделения и тупые боли в низу живота • Влагалищные кровотечения после полового сношения • Диспареуния • Гематурия • Ректальные кровотечения • Увеличение шейки матки.

Классификация

• По системе TNM • Tis — рак in situ • Т1 — рак шейки матки, ограниченный (распространение на тело не учитывается) • T1a — инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически • T1a1 — инвазия стромы не более 3, 0 мм в глубину и до 7, 0 мм по горизонтали • T1a2 — инвазия в строму не более 5, 0 мм, горизонтальное распространение до 7, 0 мм • T1b — клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой матки, либо микроскопическая опухоль больше Т1а2 • T1b1 — клинически определяемая опухоль до 4, 0 см в наибольшем измерении • T1b2 — клинически определяемая опухоль более 4, 0 см в наибольшем измерении • Т2 — опухоль выходит за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища • T2a — без инвазии параметрия • T2b — с инвазией параметрия • Т3 — рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке • T3a — опухоль прорастает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза • T3b — опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке • Т4 — опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза (наличие буллёзного отёка не свидетельствует о категории опухоли, как Т4) • Регионарные лимфатические узлы • N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах • Отдалённые метастазы M1 — есть отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия IА1: T1a1N0M0 • Стадия IA2: T1a2N0M0 • Стадия IB1: T1b1N0M0 • Стадия IB2: T1b2N0M0 • Стадия IIA: T2aN0M0 • Стадия IIB: T2bN0M0 • Стадия IIIA: T3aN0M0 • Стадия IIIB: • T1N1M0 • T2N1M0 • T3aN1M0 • T3bN0– 1M0 • Стадия IV A: T4N0– 1M0 • Стадия IV B: T0– 4N0– 1M1.

Лабораторные исследования

ОАК (возможна анемия вследствие хронической кровопотери) • Содержание креатинина в сыворотке крови (возможна обструкция мочевых путей) • Функциональные пробы печени (возможно метастазирование) • Мазки по Папаниколау.

Специальные исследования • Кольпоскопия включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпителиев при 7, 5– 30 - кратном увеличении после аппликации 3– 5% р - ра уксусной кислоты • Выскабливание канала шейки матки проводят в сочетании с кольпоскопией для исключения дисплазии, не выявляемой при кольпоскопии • Биопсия шейки матки. Кусочек должен быть достаточных размеров, чтобы присутствовала строма шейки матки, что необходимо для определения степени инвазии • Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения • Обследование перед лечением при гистологически подтверждённом инвазивном раке шейки матки направлено на исследование известных путей распространения (прямое распространение, вовлечение лимфатических сосудов или гематогенное распространение) • Обязательные исследования • Рентгенография органов грудной клетки • Внутривенная пиелография • Ирригография • Цистоскопия и ректороманоскопия под анестезией • Необязательные исследования включают КТ, МРТ, лимфангиографию, биопсию опухоли тонкой иглой.

Дифференциальная диагностика

Цервицит выраженной степени • Полип шейки матки • Рак эндометрия с распространением на шейку матки • Метастатическое поражение, включая хориокарциному.

Рак шейки матки: Методы лечения

Лечение

Тактика ведения

зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака.

• Дисплазии и карциномы in situ лечат хирургическим путём:

• В IA стадии: • При микроинвазии (до 1 мм) молодым женщинам возможно выполнение широкой и высокой конизации • При инвазии до 3 мм (Т1а1) — экстирпация матки (до 45 лет — без придатков) • При инвазии 3– 5 мм (Т1а2) — расширенная экстирпация матки с придатками • В возрасте старше 50 лет, при локализации в цервикальном канале, распространённом анапластическом варианте, сочетании с миомой матки или опухолями придатков, рецидиве после предыдущих операций, показано выполнение экстирпации матки. При противопоказаниях к операции проводят внутриполостную лучевую терапию.

• В стадиях IВ– IIА женщинам репродуктивного возраста проводят комбинированное лечение (операция Вертгайма и лучевая терапия).

• В стадии IIВ и более, а также при менее распространённых опухолях и наличии противопоказаний к операции, методом выбора является сочетанная лучевая терапия.

• Полихимиотерапия дополняет лечение больных в IV стадии (параллельно с лучевой терапией).

• Рецидивы • Если процесс локализованный, проводят частичную или тотальную тазовую экзентерацию (удаление единым блоком матки, шейки матки, влагалища, параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки) • При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

Лекарственная терапия

Для усиления эффекта лучевой терапии • Фторурацил • Гидроксикарбамид • Цисплатин • При рецидивировании и метастазировании • Блеомицин • Этопозид • Цисплатин или карбоплатин • Ифосфамид • Для профилактики и снятия тошноты и рвоты — ондансетрон, метоклопрамид.

Наблюдение • Во время лечения — физикальный осмотр и мазки по Папаниколау • После лечения — периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия мазка по Папаниколау; также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки и внутривенную пиелографию • В течение первого года — каждые 3 мес • Затем в течение 5 лет — каждые 6 мес • Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно • Подозрительные признаки и симптомы • Хроническое воспаление шейки матки • Необъяснимое уменьшение массы тела • Отёк нижней конечности с одной стороны • Боль в низу живота или в проекции седалищного нерва • Слизисто - кровянистые выделения из влагалища • Прогрессирующая обструкция мочеточников • Увеличение надключичных лимфатических узлов • Устойчивый кашель или кровохарканье.

Профилактика

Исследование мазков по Папаниколау • Регулярные обследования следует начинать с началом половой жизни • При наличии факторов высокого риска обследование проводят ежегодно • При низком риске развития опухоли и при двух последовательных отрицательных результатах мазка по Папаниколау обследование можно проводить через каждые 2 года • Отказ от курения • Профилактика ЗППП.

Осложнения

Фистула в уретру (менее 2% случаев при лечении) • Гидронефроз • Уремия.

Течение и прогноз

5 - летняя выживаемость после хирургического лечения • Стадия IБ — 84% • Стадия IIА — 52% • 5 - летняя выживаемость после лучевой терапии • Стадия IБ — 85% • Стадия IIА — 80% • Стадия IIБ — 67% • Стадия IIIА — 45% • Стадия IIIБ — 33% • Стадия IVА — 14% • Локально ограниченные рецидивы. 25% больных, первоначально подвергшихся хирургическому лечению, могут быть избавлены от рецидива заболевания при помощи лучевой терапии тазовых органов • Метастатические рецидивы. Случаи излечения исключительно редки, а лечебный эффект индивидуален и непродолжителен.

Сопутствующая патология

Рак in situ и инвазивный рак влагалища • Рак in situ и инвазивный рак вульвы • Бородавки.

Особенности при беременности. Рак шейки матки у беременных встречают в 1% всех случаев рака этой локализации • Рак in situ. Лечение откладывают до родоразрешения (можно провести через естественные родовые пути) • Инвазивный рак • I триместр — радикальная гистерэктомия или лучевая терапия после прерывания беременности • II триместр — плод удаляют путём гистеротомии, затем проводят лучевую терапию или хирургическое лечение • III триместр — лечение откладывают до достижения жизнеспособности плода. Роды через естественные пути противопоказаны.

МКБ-10 • C53 Злокачественное новообразование шейки матки • D06 Карцинома in situ шейки матки