Предрак

Предрак — заболевание, патологические состояния и изменения тканей, предшествующие раку; при длительном существовании могут переходить в рак. Он не возникает одномоментно, сразу, а является лишь последним звеном в длинной цепи последовательных изменений, обусловленных многими как внутренними, так и внешними факторами. Предопухолевые изменения часто связаны с внутренними биологическими причинами, как, например, пороками развития. постарением организма, а также хроническими заболеваниями различных органов. С другой стороны, причиной их могут быть разнообразные химические канцерогенные вещества, физические агенты (ультрафиолетовое и радиоактивное излучения) или их сочетания.

Борьба с предопухолевыми процессами необходима для профилактики рака; главные формы предрака человека твердо установлены и общепризнаны. К ним относят длительно существующие полипоз желудка или толстой кишки, в том числе и семейный, старые затяжные бронхиты, хронические пневмонии. бронхиты, связанные с многолетним курением табака. старые язвы желудка с уплотнением краев, застарелые вывороты (эктропион) слизистой оболочки матки на почве глубоких разрывов ее шейки, разрастающиеся и ороговевающие белые бляшки (см. Лейкоплакия) слизистой оболочки полости рта, шейки матки и др. стойкие изменения кожи после лучевой терапии, рубцы кожи после ожогов, кожный рог, старческие очаги ороговения кожи, папилломы. рубцы на почве волчанки (туберкулеза) кожи и т. д. Принято различать облигатный предрак — заболевания, рано или поздно ведущие к развитию рака, например Боуэна болезнь (см.), семейный полипоз толстой кишки, и факультативный предрак — заболевания, ведущие к возникновению рака, но в небольшой части случаев (например, каллезная язва желудка. фиброзно-кистозная мастопатия).

При решении вопроса об отнесении того или иного патологического процесса к предраку и о степени угрожаемости перехода в рак следует принимать во внимание возраст больного, так как возможность возникновения рака с возрастом увеличивается. Должны быть также учтены хроническое течение процесса, постоянство тех или иных симптомов, неэффективность применявшихся консервативных методов лечения, рецидивы после клинического излечения. Для лечения предраковых заболеваний успешно применяются хирургические, лучевые или лекарственные методы, с помощью которых может быть достигнуто надежное излечение предраковых состояний. Учение о предраке оправдало себя на практике и легло в основу широко проводимых профилактических осмотров населения СССР для выявления и своевременного лечения предраковых состояний. Фельдшер должен при подозрении на предрак направить больного к врачу для уточнения диагноза и лечения и в дальнейшем направлять его для повторных осмотров согласно указаниям врача.

Предрак (синоним: преканцер, преканцероз) — заболевание, патологическое состояние и изменения тканей, которые закономерно предшествуют раку и при длительном существовании могут в большом проценте случаев переходить в рак. В этом определении предрак характеризуется с клинической, патофизиологической и биохимической, а также морфологической точки зрения. С морфологической точки зрения предраком можно назвать микроскопические, мультицентрично возникающие, часто множественные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия (или, например, фибробластической или остеоидной ткани — в случае предсаркомы) с наклонностью к инфильтративному росту, но еще без разрушения ткани.

В онкологии прочно укрепилось представление о том, что рак (см.) никогда не возникает внезапно и в совершенно здоровых тканях. Развиваясь постепенно, он является как бы завершающей фазой длинного ряда предшествующих ему патологических процессов — предраковых состояний.

Термин «предраковые заболевания» принадлежит Дюбрейлю (W. Dubreuilh), который в 1896 г. предложил называть «предраковыми кератозами» следующую группу заболеваний: старческую кератому, пигментную ксеродерму, мышьяковый кератоз, папилломы кожи у трубочистов и работающих с мышьяком, болезнь Педжета. Последовавшие за сообщением Дюбрейля многочисленные работы о предраке долгое время были чисто клиническими. Морфологи, не находившие морфологического субстрата для полной характеристики предрака, это понятие долго не признавали. И только с развитием экспериментальных онкологических исследований они получили возможность детально проследить изменения, которые претерпевает нормальная ткань при своем превращении в рак, установить ряд общих закономерностей предрака. Экспериментальные онкологические исследования вложили конкретное содержание в понятие о предраке.

К предраковым заболеваниям человека относят лейкоплакии (см.) слизистой оболочки полости рта и пищевода (рис. 1), эритроплазию (см.) кожи, аденоматозные полипы желудка и толстого кишечника, внутрикистные и внутрипротоковые папилломатозные и аденоматозные разрастания при фиброзно-кистозной мастопатии (рис.2), папилломы мочевого пузыря (рис. 3), длительно незаживающие эрозии шейки матки с атипическими разрастаниями эпителия, а также так называемые доброкачественные опухоли, которые могут малигнизироваться, например аденомы почек (рис. 4).

Возможность получить в эксперименте и подробно изучить рак кожи, легких, печени, почек, молочных желез, мочеполовых органов и т. д. а также сарком различного вида и локализаций позволила установить ряд общих закономерностей предрака.

В развитии злокачественных опухолей Л. М. Шабад различает четыре стадии:

1)       неравномерную диффузную гиперплазию,

2)       очаговые иролифераты, 3) относительно доброкачественные опухоли и 4) злокачественные опухоли.

Для неравномерной диффузной гиперплазии (первой стадии) характерно несоответствие морфологического строения функциональному значению. Так, например, под влиянием длительного введения эстрогенных гормональных препаратов, вызывающих в организме нарушения гормонального режима, в молочной железе наблюдаются гиперплазия эпителия и галактостаз, но без лактации (цветн. рис. 2). В дальнейшем на фоне такой диффузной неравномерной гиперплазии возникают обычно мультицентрично множественные микроскопические очаги разрастания малодифференцированных незрелых однородных клеток — стадия (вторая) очаговых разрастаний, или нодозных пролифератов. Они могут быть различной локализации и строения в зависимости от органа или ткани, в которых они возникают (цветн. рис. 1, З и 4). Постепенно увеличиваясь, нодозные пролифераты вырастают и образуют обособленный от окружающей ткани узел, который можно назвать опухолью (цветн. рис. 5 и 6).

Рис. 1. Неравномерная гиперплазия эпителия кожи мыши, подвергавшейся смазыванию канцерогенным углеводородом. Рис. 2. Диффузная неравномерная гиперплазия молочных желез у крысы в результате введения больших доз синэстрола. Рис. 3. Очаговый пролиферат покровного эпителия и сальных желез (1) в коже мыши, которую смазывали канцерогенным углеводородом. Рис. 4. Начальные очаговые разрастания эпителия молочных желез крысы, получавшей большие дозы синэстрола. Рис. 5. Небольшая аденома печени мыши, экспериментально вызванная о-аминоазотолуолом. Рис. 6. Папилломатозные разрастания внутри кист молочной железы крысы, вызванные синэстролом.

Рост опухоли при этом обычно экспансивный, и поэтому ее можно условно назвать доброкачественной (третья стадия). В дальнейшем опухоль начинает инфильтрировать и разрушать окружающие ткани и переходит в злокачественную, т. е. из третьей стадии в четвертую.

Иногда очаговые пролифераты приобретают способность к инфильтративному и деструирующему росту и непосредственно переходят в злокачественные опухоли. В этих случаях стадии условно доброкачественной опухоли не наблюдается.

Доброкачественные опухоли могут иметь различные потенции роста и разную судьбу. В одних случаях это медленно растущие и сравнительно мало изменяющиеся новообразования, которые в течение многих лет и даже всей жизни человека или животного остаются доброкачественными. В других случаях они представляют собой с самого начала лишь транзиторно доброкачественные новообразования и сравнительно быстро озлокачествляются.

Таким образом, предраковыми можно называть те изменения, которые могут непосредственно переходить в рак (некоторые очаговые пролифераты и так называемые доброкачественные опухоли). Вместе с тем неравномерную диффузную гиперплазию можно называть не предрак, а предопухолевым изменением, вслед за которым вероятно развитие доброкачественной опухоли. Каждый рак имеет свой предрак, но далеко не каждый предрак переходит в рак.

Наряду с общими изменениями, характерными для всех видов и локализаций предрака, существуют и особенности, отличающие каждый П. что позволяет выделять особые нозологические единицы П. отдельные заболевания.

Все виды предраковых изменений можно разделить на две группы: 1) П. возникающий на месте первичного нанесения канцерогенного агента в тканях и органах, непосредственно открытых для агентов внешней среды; 2) П. возникающий вдали от места нанесения первичного канцерогенного агента в так называемых закрытых тканях и органах. К первой группе относятся, например, предраковые изменения кожи, желудка, легких. Ко второй — дисгормональные предраковые изменения, предрак, возникающий в печени при экспериментальном канцерогенезе, и т. п. Основным различием этих двух групп является наличие в первой и отсутствие во второй воспалительного процесса. Возможность отсутствия воспаления при канцерогенезе (см.) позволяет утверждать, что оно не может считаться необходимым звеном в цепи явлений, ведущих к раку, т. е. не имеет предракового значения.

Как показали многочисленные эксперименты, а также и отдельные клинические наблюдения, предопухолевые и предраковые изменения на известном этапе могут остановиться в дальнейшем развитии и даже подвергнуться инволюции. Это относится, например, к дисгормональным гиперплазиям и пролифератам молочных и предстательных желез, к папилломам кожи и т. д. Обратимость предраковых изменений является основным отличием предрака от рака. Регрессия предраковых изменений наблюдается обычно при действии слабых канцерогенных агентов, при низкой дозировке или при прекращении канцерогенного действия. Возможность регрессии предраковых изменений свидетельствует, что излечение их реально.

Наряду с морфологическими был выявлен и ряд функциональных изменений, предшествующих появлению раковой опухоли, притом не только на месте ее возникновения, но и в отдаленных тканях и органах. Последние касаются нарушений гормонального баланса, обмена веществ, белкового и тесно связанного с ним обмена нуклеиновых кислот, а также углеводного обмена (Р. Е. Кавецкий, И. М. Нейман). Описаны также изменения разных отделов ЦНС и высшей нервной деятельности. Считается, что в предраковом периоде, как и на раннем этапе развития рака, преобладают процессы возбуждения, а в последующем — процессы торможения. В свете этих новых данных понятие предрака приобрело конкретное содержание, хотя полностью оно еще не раскрыто ни с клинической, ни с морфологической точек зрения. Многие морфологи все еще продолжают утверждать, что поскольку даже для вполне развитой раковой клетки не существует абсолютно достоверных критериев злокачественности, то вряд ли могут существовать морфологически определяемые изменения клеток и тканей, которые можно было бы считать достоверными предшественниками рака [Бюнгелер (W. Biingeler)].

Согласно решению II Всесоюзной онкологической конференции (1958) предложено в широком клиническом понятии предрака различать две фазы — «фоновый процесс» как раннюю фазу и собственно предрак. К ранней фазе следует относить всю группу предраковых заболеваний. Собственно же П. — лишь выявленные на фоне каждого из этих заболеваний очаговые, нередко множественные пролифераты в виде папиллярных, аденоматозных или солидных разрастаний.

В зависимости от частоты, с какой на почве того или другого предракового заболевания или состояния возникает рак, различают облигатный предрак, каждый случай которого закономерно превращается в рак, если не будут приняты соответствующие лечебные и профилактические меры, и факультативный П. который относительно часто, но не обязательно переходит в рак. К облигатным предракам относят: пигментную ксеродерму, кожный рог, семейный полипоз толстой кишки, болезнь Боуэна (рис. 5) и болезнь Педжета. Однако последние две формы большинство авторов относит не к П. а к внутриэпидермальному раку.

Поскольку предрак представляет собой не стабильную патологическую форму, а процесс в динамическом его развитии, он не имеет особой клинической картины. Симптоматика его в основном отражает клинику соответствующего фонового процесса. И только длительность заболевания и его прогрессирование, недостаточная эффективность лечебных мероприятий, рецидивирование после достигнутого клинического излечения позволяют говорить в каждом подобном случае о П. в узком смысле слова. На тех же основаниях и время перехода предрака в рак не поддается точному учету. Но все же на основании опыта можно считать, что при поверхностных формах П. доступных осмотру и пальпации, всякие новые, беспричинные изменения, происшедшие в состоянии П. (заметный рост стационарного образования, увеличение его размеров как по поверхности, так и в глубину, уплотнение и особенно появление на его поверхности незаживающих эрозий, язв или бородавчатых разрастаний), надо считать подозрительным в отношении перехода в рак. И чем более упорны и прогрессивны эти изменения, тем более обоснованными становятся подозрения.

Точно так же при предраковых заболеваниях внутренних органов подозрительным на начавшуюся малигнизацию следует считать появление в обычной клинической картине заболевания новых функциональных расстройств: немотивированной общей слабости, быстрой утомляемости, снижения трудоспособности, а при предраковых состояниях желудочно-кишечного тракта, кроме того, появление немотивированного стойкого понижения аппетита, желудочного дискомфорта, беспричинного прогрессирующего похудания, явлений психической депрессии.

Нечеткость и некоторая расплывчатость перечисленных клинических признаков малигнизации предраковых процессов подчеркивают несовершенство наших знаний об истинной сущности П.

Изучение предрака в экспериментально-морфологическом аспекте способствует раскрытию патогенеза опухолей. В частности, оно показывает постепенное их развитие, которое полностью укладывается в представление о прогрессии опухолей.

Вместе с тем всестороннее исследование предраковых состояний и изменений способствует правильной их диагностике и своевременному выявлению и рациональному лечению этих заболеваний, а следовательно, и профилактике рака. Именно на этом основании широко проводимые в нашей стране массовые профилактические осмотры населения уже дали существенные результаты по снижению заболеваемости и смертности от рака (см. Опухоли).

Рис. 1. Лейкоплакия пищевода; неравномерная гиперплазия эпителия слизистой оболочки.

Рис. 2. Внутрикистная папиллома при фиброзно-кистозной мастопатии.

Рис. 3. Папиллома мочевого пузыря.

Рис. 4. Множественные аденомы почки.

Рис. 5. Болезнь Боуэна; неравномерная гиперплазия эпителия кожи.