Лейкоплакия шейки матки

Относительно большую группу фоновых заболеваний шейки матки составляют лейкоплакии. По данным статистики, среди всех предопухолевых заболеваний половой системы женщины лейкоплакии шейки матки составляют 6,8%.

Лейкоплакия — это заболевание, которое характеризуется нарушением основных функций плоскоэпителиального покрова: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения, которое в норме отсутствует.

Плоский многослойный эпителий слизистых оболочек, выстилающих полости организма человека, и кожные покровы в процессе онтогенеза развиваются из одного зачатка — эктодермы. Плоский многослойный эпителий останавливается на более ранней ступени развития и не проявляет способности к ороговению. Однако эта способность у него сохраняется и реализуется под воздействием каких-либо неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов. По-видимому, ороговение следует рассматривать как проявление повышенной функциональной активности клеток плоского эпителия, которая при нормальных условиях жизнедеятельности плоскоэпителиального покрова отсутствует.

В клинической, кольпоскопической и цитологической картине лейкоплакий шейки матки большую роль играет степень ороговения, которое может быть неполным и полным. При неполном ороговении слизистой оболочки влагалищной части шейки матки процесс может не выявляться невооруженным глазом и диагностируется только при проведении пробы Шиллера или кольпоскопическом исследовании в виде «немых» йоднегативных участков или тонкой лейкоплакии. При полном ороговении лейкоплакия обычно выявляется при осмотре невооруженным глазом в виде белого налета или плотных белых бляшек. Кольпоскопически определяемые и клинически выраженные лейкоплакии мы рассматриваем как проявление постепенно усиливающегося процесса ороговения. Наличие лейкоплакий отражает глубокие нарушения функции плоскоэпителиального покрова шейки матки. Лейкоплакии (дискератозы) всегда сопутствуют – злокачественному процессу.

Российскими учеными изучены особенности клинического течения лейкоплакии у 208 больных. Из них у 102 больных лейкоплакия определялась только при кольпоскопии в виде «немых» йоднегативных участков и тонкого налета. У 106 больных диагностированы клинически выраженные лейкоплакии. У всех 208 обследованных изменения шейки матки имели вполне доброкачественный характер, что у 98 женщин подтверждено гистологически, а у 111 — данными многократных цитологических исследований и многолетних наблюдений.

Среди больных с лейкоплакией шейки матки в отличие от больных с псевдоэрозиями преобладали женщины старшего возраста. Если среди больных с псевдоэрозиями женщины старше 40 лет составляли 10,2%, то среди больных с лейкоплакией такие женщины составляли 50,5%. При этом больных моложе 30 лет было относительно мало — 14,4%. При оценке возрастного состава отмечена связь между возрастом и степенью ороговения слизистой оболочки шейки матки. Среди больных с кольпоскопически определяемыми формами лейкоплакии женщины старше 40 лет составляли половину — 50,9%, а удельный вес женщин старших возрастных групп среди больных с клинически выраженной лейкоплакией был 69,3%. Такое распределение больных по возрасту позволяет считать, что процесс ороговения возникает в основном у женщин старше 30 лет и с возрастом усиливается, при этом из кольпоскопически определяемой формы лейкоплакии переходят в клинически выраженную лейкоплакию. Особенности возрастного состава наталкивают на мысль, что лейкоплакии, определяемые при кольпоскопии, являются доклинической формой этого заболевания. Переход ее в клинически выраженную лейкоплакию наблюдается в возрасте 41-50 лет, и, по-видимому, обусловлен особенностями гормонального фона.

Менструальная функция больных с дискератозами соответствовала возрасту. Из 27 больных, обследованных в состоянии менопаузы, у 13 менструации прекратились в возрасте старше 50 лет. Сроки появления менархе были сходны с таковыми при всех фоновых заболеваниях. Появление менархе в возрасте до 12 лет включительно наблюдалось у 22,1% больных, 13-14 лет — у 58,3%, в возрасте 15 лет и старше — у 19,6%. Таким образом, среди больных с дискератозами был больше удельный вес женщин с ранним наступлением менархе и меньше — с поздним началом менструальной функции по сравнению с контрольной группой здоровых женщин (18,1 и 34,8% соответственно).

Возраст начала половой жизни у больных с дискератозами, по нашим данным, не отличался от такового у здоровых женщин. Каждая пятая больная начинала половую жизнь в возрасте до 17 лет включительно. Двух половых партнеров и более имела в своей жизни каждая 3-я больная.

Среди больных с клинически выраженной лейкоплакией не имели беременностей 1,8%, не имели родов — 11,9% женщин. Среди больных с кольпоскопически выраженной лейкоплакией, по-видимому, в связи с более молодым возрастным составом беременностей не имели 8,5%, не рожали 25,5%. У ряда больных с лейкоплакией имелись нарушения репродуктивной функции. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды наблюдались у каждой 5-6-й больной.

При обследовании больных с лейкоплакией следует обращать особое внимание на анамнестические данные, которые могут помочь установить причины возникновения заболевания.

При оценке анамнестических данных нами выделены две группы факторов, которые могут иметь значение в возникновении лейкоплакии. Первая группа включает факторы экзогенного характера — воспалительные процессы, а также лечебные воздействия, направленные непосредственно на шейку матки. Вторая группа факторов объединяет заболевания, свидетельствующие о нарушении гормонального статуса, которое может быть причиной возникновения лейкоплакии.

Из 102 больных с кольпоскопическими формами лейкоплакии у 64 (62,7%) в анамнезе имелись псевдоэрозии шейки матки, по поводу которых проводилось разнообразное лечение. Из 106 больных с клинически определяемой лейкоплакией 60 (56,6%) женщин ранее лечились по поводу псевдоэрозии. Кольпиты различной этиологии — трихомонадный и кандидозный — перенесли 29 (28,4%) больных с кольпоскопическими формами лейкоплакий и 33 (31,1%) больных с клинически выраженной лейкоплакией. Более трети больных получали интенсивное местное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозий. Диатермокоагуляция выполнена у 35 (34,3%) больных с кольпо-скопически определяемой лейкоплакией и у 35 (33%) больных с клинически выраженной лейкоплакией шейки матки. В обеих группах больных проводили лечение коагулирующими медикаментозными средствами — ваготилом, концентрированным раствором перманганата калия, электрофорезом сульфата цинка, лечение грязевыми тампонами по поводу бесплодия. Некоторые женщины в качестве противозачаточного средства использовали грамицидиновую пасту. Таким образом, у половины больных с лейкоплакией длительно осуществлялось активное местное воздействие на шейку матки, которое могло явиться одним из факторов, стимулировавших повышение функциональной активности клеток плоскоэпителиального покрова и возникновение ороговения.

У многих женщин отмечено сочетание воздействия нескольких лечебных факторов. Необходимо подчеркнуть, что лишь у половины больных с кольпоскопически выраженной лейкоплакией и у трети больных с клиническими формами лейкоплакии заболевание выявлялось в течение первого года или непосредственно после диатермокоагуляции. У остальных больных ороговение эпителия обнаруживалось спустя несколько или даже много лет после диатермохирургического лечения. Можно предположить, что у некоторых женщин заболевание долго не выявлялось в связи с недостаточно тщательным обследованием, в частности с отсутствием пробы Шиллера.

В обеих группах больных лейкоплакией шейки матки около трети женщин страдали заболеваниями, наличие которых можно расценивать, как косвенное проявление гормональных нарушений. У ряда больных обнаружены миома матки, дисфункция и кисты яичников, климактерический синдром, первичное бесплодие, фиброзно-кистозная мастопатия, рак молочной железы, а также эндокринно-обменные нарушения, обусловленные недостаточной деятельностью надпочечников, щитовидной железы и др.

У большинства больных с лейкоплакией заболевание протекало бессимптомно и было выявлено при профилактических осмотрах и диспансеризации с использованием пробы Шиллера. У остальных больных заболевание обнаружено при обращении с жалобами на боли, обусловленные воспалением придатков и другими заболеваниями, нарушение менструального цикла, вегетососудистые нарушения, связанные с климактерическим синдромом. Лишь незначительное число женщин предъявляли жалобы на бели и атипичные кровянистые выделения. Результаты обследования показали, что они были обусловлены сопутствующими заболеваниями и не связаны с состоянием слизистой оболочки шейки матки.

При осмотре с помощью зеркал шейка представлялась неизмененной у 36,3% больных с кольпоскопически определяемой лейкоплакией, у 27,5% отмечен неравномерный цвет слизистой оболочки с чередованием гиперемированных и белесоватых участков, у 23,5% —диффузная гиперемия вокруг наружного зева без четких границ. Лишь у немногих больных выявлены псевдоэрозии, ретенпионные кисты, синдром коагулированной шейки и шеечный эндометриоз. У 9 (8,8%) женщин обнаружена незначительная деформация шейки, обусловленная послеродовыми разрывами.

Отличительной особенностью второй группы больных было наличие клинически выраженной лейкоплакии. В зависимости от выраженности ороговения и состояния слизистой оболочки шейки матки, на фоне которой выявлена лейкоплакия, клиническая картина поражения была разной. У 73,6% больных этой группы лейкоплакия определялась на фоне неизмененной, неравномерно окрашенной или незначительно гиперемированной слизистой оболочки в виде тонких налетов и пленок. Пальпаторно шейка имела нормальные величину, форму и плотность. Характерной особенностью такой лейкоплакии было легкое удаление тонких налетов при любой манипуляции: при осмотре, протирании шейки тампоном и др. Такая лейкоплакия меняла свой вид в течение менструального цикла: перед менструацией была ярко выражена, после нее —мало заметна. Лейкоплакия в виде тонких налетов часто имела значительные размеры и у 20% больных переходила на своды и верхнюю треть влагалища. При обработке шейки матки раствором Люголя выявлялись обширные йоднегативные участки, размеры которых обычно значительно превышали участки лейкоплакических наложений.

У 7 (6,6%) больных этой группы на шейке нормальной величины, формы и плотности выявлена лейкоплакия в сочетании с псевдоэрозией. Лейкоплакия в виде тонкого налета или плотных бляшек определялась на фоне гиперемии вокруг наружного зева без четких границ.

При гинекологическом обследовании у 167 (803%) больных лейкоплакией патологических изменений внутренних половых органов не выявлено. У 29 (13,9%) женщин определялись фиброматоз и миомы матки, либо состояние после оперативного удаления матки по поводу миомы, у остальных хроническое воспаление придатков матки.

При кольпоскопических формах лейкоплакии у 33 (32,4%) больных изменения шейки представляли собой «немые» йоднегативные участки на фоне неизмененного плоского эпителия, которые выявлены при профилактическом обследовании с применением пробы Шиллера. У 9 (8,8%) с помощью кольпоскопа на фоне неизмененной слизистой оболочки выявлялась тонкая лейкоплакия, у 19 (18,6%) кольпоскопически выраженная лейкоплакия обнаружена на фоне зоны превращения, у 2 женщин — на фоне неравномерно истонченного плоского эпителия. У немногих больных отмечено сочетание лейкоплакии с эктопией, эктропином, синдромом коагулированной шейки, эндометриозом. У 29 (28,4%) больных этой группы «немые» йоднегативные участки и кольпоскопически определяемая лейкоплакия сочетались с такими разновидностями простого атипического эпителия, как простая основа лейкоплакии и плоские поля, которые принято расценивать как кольпоскопические картины, подозрительные на малигнизацию. У каждой больной лейкоплакия распространялась на своды и стенки влагалища.

При цитологическом исследовании поверхностного соскоба с шейки матки почти у половины больных (49%) с кольпоскопически определяемыми формами лейкоплакии в клеточном составе соскоба не обнаружено элементов лейкоплакии: у 45 (44,1%) больных цитограмма была без особенностей, у 5 (4,9%) — обнаружена пролиферация цилиндрического эпителия. Отсутствие признаков лейкоплакии в мазках у этих больных объясняется, по-видимому, небольшими размерами йоднегативных участков и очагов лейкоплакий, которые локализовались на неизмененной слизистой оболочке. У 42 (41,2%) больных этой группы по мазкам дано заключение о наличии лейкоплакии, у 6 (5,9%) — о наличии дисплазии.

У 84 (79,2%) больных с клинически выраженной лейкоплакией диагноз подтвержден при цитологическом исследовании. Обращает на себя внимание тот факт, что у 16 (15,1%) больных определялись цитограммы, подозрительные на наличие рака: у 10 (9,4%) дисплазии, у 4 (3,8%) лейкоплакии с атипией клеток, у 2 (1,9%) подозрение на рак.

Основой цитологического диагноза лейкоплакии явилось обнаружение в мазках большого числа безъядерных клеток плоского эпителия — чешуек. Они представляют собой прозрачные, едва контурирующиеся пластинки различной величины и формы с завернутыми краями. В зависимости от выраженности ороговения чешуйки располагались отдельными группами, обширными скоплениями или сплошь покрывали все поля зрения. Как правило, в мазках присутствовали также клетки промежуточного слоя плоского эпителия с явными признаками ороговения, с гранулами кератогиалина в цитоплазме. Иногда при небольшом ядре эти клетки имели разнообразную форму, что создавало несколько полиморфную картину. У одной больной на фоне цитограммы лейкоплакии наблюдались явления метаплазии и пролиферации клеток базального слоя. В обеих группах у некоторых больных на фоне лейкоплакии на клеточном уровне определялись признаки клеточного атипизма.

На основании результатов обследования больных с кольпоскопически и клинически определяемыми лейкоплакиями доброкачественного характера можно отметить, что дискератозы могут возникнуть как следствие адаптивной (приспособительной) реакции эпителиального покрова на воздействие некоторых экзогенных и эндогенных факторов. Они могут появиться в результате нарушения трофики слизистой оболочки или колебаний гормонального баланса. Наличие лейкоплакий свидетельствует о нарушении основных функций плоскоэпителиального покрова — потере способности к гликогенообразованию и возникновению ороговения, которое в норме отсутствует, что обусловлено нарушением процесса дифференцировки клеточных элементов. Данные комплексного обследования позволяют предположить, что у ряда больных с наличием дискератозов эпителиальный покров находится в состоянии неустойчивого равновесия, которое под действием неблагоприятных факторов может быть нарушено и склониться в сторону малигнизации. В связи с этим дискератозы следует рассматривать как фоновые заболевания, а больные нуждаются в обязательном комплексном обследовании и диспансерном наблюдении.

Дополнительно статьи на данную тему: