12. Заболевания шейки матки

Частота фоновых и предраковых процессов шейки матки весьма высока и не имеет тенденции к снижению, заболевания затрагива­ют большой контингент молодых женщин и отражаются на их ре­продуктивном здоровье. Рак шейки матки занимает 3-е место по частоте среди злокачественных новообразований половых органов. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 52,2 года, один пик заболеваемости приходится на 35—39 лет, а другой - на 60-64 года.

Патологические состояния шейки матки представлены в Меж­дународной гистологической классификации ВОЗ (1975, 1995), Международной номенклатуре болезней (МНБ, 1992), Междуна­родной статистической классификации (МКБ, 1995), клинико-мор-фологической классификации Я. В. Бохмана (1976), классифика­ции И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977) и др. Для клиницистов наиболее удобна следующая клинико-морфологическая классифи­кация патологических изменений шейки матки:

• фоновые процессы (истинная эрозия, эктопия шейки матки, эктропион, врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы шейки матки);

• предрак шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия);

• рак (преинвазивный, микроинвазивный, инвазивный).

Для обозначения предрака шейки матки долго использовали тер­мин «дисплазия», предложенный J.W. Reagan в 1956 г. и утвержден­ный ВОЗ в 1973 г. В настоящее время общепринято обозначение CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия). В последнее время для обозначения патологи­ческих процессов в многослойном плоском эпителии применяют тер­мин SIL (Squamous Intraepithelial Lesion — сквамозные интраэпителиальные повреждения), который в 1988 г. предложили цитологии. Выделяют низкую и высокую степени повреждения.

Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки мат­ки имеют различный патогенез. Шейка матки покрыта двумя вида­ми эпителия. Влагалищная порция шейки матки покрыта много­слойным плоским, а цервикальный канал выстлан однорядным цилиндрическим эпителием. Клетки эпителия отделяет от стромы базальная мембрана, содержащая ретикулиновые, аргирофильные волокна, коллаген, нейтральные мукополисахариды. Строма пред­ставлена переплетающимися пучками эластических, коллагеновых волокон, содержит кровеносные и лимфатические сосуды.

Многослойный плоский эпителий состоит из клеток, различаю­щихся по величине, форме, ядерно-цитоплазматическому соотно­шению, ядру, функциональным особенностям. Выделяют базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный слои. Количество слоев промежуточных клеток и активность накопления гликогена эстрогензависимы и максимально выражены в репро­дуктивном возрасте, минимально — при гипоэстрогении в нейт­ральном периоде у девочек и в постменопаузе. В постменопаузе многослойный плоский эпителий влагалища и шейки матки в нор­ме представлен только базальными и парабазальными клетками. Процессы слущивания наиболее интенсивны во вторую фазу мен­струального цикла. Многослойный плоский эпителий влагалищ­ной порции шейки матки не ороговевает, но при пролапсе генита­лий, когда слизистая оболочка подвергается высушивающему воздействию окружающей среды, поверхностные клетки могут ороговевать.

Циллиндрический эпителий цервикального канала представлен одним рядом цилиндрических, или бокаловидных, клеток с базально расположенными округлыми ядрами. Клетки цервикального канала и крипт способны вырабатывать мукополисахариды. В ре­зультате происходит формирование слизистой пробки в шеечном канале. Граница эпителиев всегда привлекала внимание клиници­стов, поскольку 90% патологии шейки матки возникает именно в этой зоне («зона бурь»). В различные возрастные периоды граница эпителиев может располагаться на разных частях шейки матки: у девочек и в пубертатном периоде (иногда у молодых женщин) — на влагалищной порции шейки матки вокруг наружного зева, в репродуктивном возрасте — в области наружного зева, в постменопау­зе - на различном уровне в цервикальном канале. Это необходимо учитывать при обследовании пациенток.

Гинекологическое исследование остается доступным и достаточно информативным методом оценки состояния шейки матки, но не позволяет диагностировать минимально выраженные патологичес­кие процессы и осмотреть цервикальный канал.

Проба Шиллера подразумевает окраску влагалищной порции шейки матки (и сводов влагалища) йодсодержащими препаратами (раствор Люголя). Здоровые участки многослойного плоского эпи­телия окрашиваются в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накоп­ленного гликогена промежуточных клеток, в йоднегативных зонах эпителий, оставшийся неокрашенным, имеет патологические из­менения. При гипоэстрогении и в постменопаузе истонченный плоский эпителий, обедненный гликогеном, не окрашивается йод­содержащими веществами.

Кольпоскопия - осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа, которая может быть простой (обзор­ная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнитель­ных тестов и красителей). Обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабже­ния патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие уксусной кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологичес­ки расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластичес­ких волокон) остаются зиять и выглядят кровенаполненными. Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую ок­раску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокра­шивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия.

Микрокольпоскопия — осмотр шейки матки с оптической сис­темой, дающей увеличение в сотни раз и позволяющей оценить морфологию клетки. Этот метод иногда называют «прижизненным гистологическим исследованием».

Цервикоскопия — осмотр цервикального канала с использова­нием волоконной оптики (гистероскоп), в большинстве случаев сочетается с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки под мик­роскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). До настоящего времени существуют различные системы оценки цитологических результатов. В России нередко учреждения используют описатель­ное заключение, в мире наиболее распространена оценка по шкале Папаниколау, применяется также мэрилендская система (Бетесда, США).

Морфологические методы исследования позволяют установить окончательный диагноз. Однако прибегать к ним, применяя при­цельную ножевую биопсию шейки матки, целесообразно лишь при невозможности уточнить диагноз в процессе комплексного обсле­дования пациентки (кольпоскопия, цитология, эхография).

На современном этапе при определении этиологии патологи­ческих изменений шейки матки можно идентифицировать вирусы и инфекционные агенты с помощью полимеразной цепной реак­ции (ПЦР). Наиболее важно определение вируса папилломы чело­века, а при необходимости его серотипирование.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, который позволяет оценить толщину и структуру слизистой цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Помимо этого, эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при циф­ровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда и тазовых лимфатических узлов.

В онкогинекологии при раке шейки матки для уточнения ста­дии процесса используют MPT, KT, ангио- и лимфографию.

Истинная эрозия представляет собой дефект многослойного плос­кого эпителия на влагалищной порции шейки матки. Считается, что истинная эрозия возникает в результате воспалительных про­цессов, приводящих к некробиозу многослойного плоского эпите­лия в кислой среде влагалища, который в результате механической травмы слущивается с подлежащей мембраны. При этом хотя бы частично сохраняется базальный слой клеток и тем самым потен­ция к заживлению. Истинная эрозия не имеет специфической кли­ники и очень часто пациентка не обращается к врачу. Бели или другие патологические выделения, зуд, как правило, обусловлены экзоцервицитом, кольпитом. Истинная эрозия существует от 2—3 дней до 1-2 нед и выглядит как участок эктоцервикса ярко-крас­ного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием, диаг­ностируется при кольпоскопии (рис. 12.1). Лечение должно быть направлено на устранение контаминации (антибактериальная терапия, мазевые тампоны и свечи с антибиотиками) и нормализацию микрофло­ры влагалища (применение эубиотиков — лактобактерина и др.), стимуляцию регенерации (солкосерил, облепиховое масло). При гормональных нарушениях и отсутствии должного лече­ния возможна эпителизация эрозии с формированием цилиндрического эпителия (эктопия) шейки матки.

Эктопия шейки матки подразумевает смещение цилиндрического эпите­лия на влагалищную пор­цию шейки матки. Для обозначения эктопии оте­чественные клиницисты долго использовали термин «псевдоэрозия». Выделяют приобретенную и врожденную эктопию (псевдоэрозию).

Приобретенная эктопия является полиэтиологичным заболева­нием, в генезе которого отводится роль воспалительному, механи­ческому, гормональному факторам. В результате воспалительных изменений многослойный плоский эпителий с рыхло уложенны­ми, плохо сцепленными слоями при механическом воздействии может локально повреждаться и слущиваться. В последующем из резервных клеток на дисгормональном фоне при инфекционных воздействиях может формироваться цилиндрический эпителий, за­мещающий многослойный плоский. У женщин с нарушением мен­струального цикла эктопия возникает в 5—6 раз чаще, чем в попу­ляции.

Пациентки с эктопией, как правило, не предъявляют никаких жалоб, иногда могут беспокоить бели, контактные кровяные выде­ления, что обычно бывает при сопутствующем экзо- и эндоцервиците. При гинекологическом осмотре псевдоэрозия выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета, часто располагающийся асимметрично на передней или задней губе шейки матки на фоне бледной слизистой эктоцервикса. При кольпоскопии эктопия представляет собой участки, покрытые множеством округ­лых или продолговатых красных сосочков, что создает эффект бар­хатистой поверхности. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндри­ческих клеток (рис. 12.2). Иногда картину может дополнять «зона трансформации» — метаплазированный и незрелый многослойный плоский эпителий в зоне эктопии, открытые и закрытые протоки желез. «Зона трансформации» отражает процессы замещения ци­линдрического эпителия эктопии многослойным плоским. Гистологически выделяют железистую, папиллярную псевдоэрозии и с плоскоклеточной метаплазией.

Тактика ведения пациенток с эктопией должна быть индивиду­альной, при неосложненной псевдоэрозии возможно наблюдение с регулярным кольпоскопическим и цитологическим контролем. При лечении эктопии применяют криодеструкцию, лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие (сургитрон), диатермоэлектроконизацию. Ограниченно применима химическая коагуляция (солкогин).

Развитие врожденной эк­топии связывают с гормо­нальными воздействиями организма матери в антена­тальном периоде. У 50% но­ворожденных девочек имеет­ся эктопия цилиндрического эпителия. С началом поло­вого созревания в норме происходит миграция грани­цы эпителиев, к его концу переходная зона распола­гается в области наружно­го зева шейки матки. При нарушении этих процессов на эктоцервиксе может ос­таваться цилиндрический эпителий. С точки зрения гистогенеза врожденную эк­топию можно рассматривать как вариант физиологической нормы.

Эктропионом называют выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. Чаще всего эктропион возникает после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах, диагностических выскабливаниях слизистой матки и по сути представляет собой сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией шейки матки. Патогномоничных жалоб паци­ентки не предъявляют. При осмотре на деформированной шейке матки с зияющим или щелевидным наружным зевом видны крас­ные участки цилиндрического эпителия, нередко с зоной транс­формации. В зависимости от степени деформации шейки матки, гипертрофии, кист наботовых желез, а также с учетом возраста и состояния репродуктивной функции больной выбирают тот или иной метод хирургического лечения (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургическое воздействие — диатермоэлектроконизация).

Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого — «белое пят­но») представляет собой локальные процессы ороговения много­слойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют про­стую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферируюшую с атипией клеток. Лейкоплакию с атипией клеток относят к предраку шейки матки и классифицируют в зависимости от степени атипии. По современным представлениям, в возникновении лейкоплакии играют роль эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы, травмы.

Эта патология не сопровождается какой-либо симптоматикой. При обследовании лейкоплакия может иметь клинически выражен­ные формы, видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе, или выявляемые только кольпоскопически. Кольпоскопическая картина лейкоплакии может выг­лядеть как иоднегативная зона в виде белесоватой блестящей плен­ки с гладкой или бугристой поверхностью за счет развития рогового слоя эпителия (рис. 12.3). Множественные красные точки в основе лейкоплакии (пунктация) и линии, образующие многоугольники в полях лейкоплакии (мозаика), обусловлены кровеносными сосудами в соединительнотканных сосочках и выростах, вдающихся в эпи­телиальные пласты при лейкоплакии. В участках лейкоплакии от­сутствуют промежуточные клетки, накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Шиллера. Клетки накаплива­ют кератин. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкопла­кию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхно­сти эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходи­ма биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.

Лечение проводится ин­дивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки. При лейкоплакии с атипией предпочтительны методы с гистологическим контролем удаляемой части шейки матки — диатермо-электроконизация, радио­хирургическая конизация. У молодых женщин при про­стой лейкоплакии во избежание рубцовых изменений на шейке матки применяют криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиохирургическое лечение.

Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») под­разумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослой­ного плоского эпителия с резким истончением до нескольких сло­ев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. Участки эритроплакии определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе, что обусловлено просвечиванием сосудов стромы через истонченный эпителий. До настоящего времени этиология, патогенез и прогноз этой редко встречающейся патологии четко не изучены. Лечение эритроплакии заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

Полипы слизистой оболочки цервикального канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Раз­личают железистые (покрыты однорядным цилиндрическим эпи­телием) и эпидермизированные (покрыты метапластическим многослойным эпителием) полипы. Полипы выглядят как ярко-розо­вые образования продолговатой или листовидной формы, свисаю­щие из наружного зева шейки матки (рис. 12.4). Необходима диф­ференциальная диагностика с полипами эндометрия больших размеров или с полипами, исходящими из нижней трети полости матки, поэтому полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. Современная ультразвуковая аппаратура с вы­сокой разрешающей способностью позволяет диагностировать по­липы небольших размеров, не выходящие за пределы наружного зева. Они выглядят, как включения повышенной или средней эхогенности в цервикальном канале. После установления диагноза полипа слизистой оболочки цервикального канала независимо от возраста пациентки показана полипэктомия с тщательным удале­нием ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопическим кон­тролем.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патоге­нез. Считают, что канцерогены попадают на шейку матки при по­ловых контактах. Многим традиционным канцероге­нам и инфекционным аген­там сейчас отводится очень скромная роль (трихомонады, хламидии, вирус герпе­са, сперма, смегма и др.). Только вирус папилломы человека в настоящее время считают реальной причиной предрака и рака шейки мат­ки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умерен­ной, тяжелой дисплазии и рака шейки матки. Извест­но более 60 типов вируса папилломы человека, 20 из них могут поражать поло­вые органы, онкогенными свойствами обладают серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Наиболее часто встречаются серотипы 16 и 18 (более 70%), остальные серотипы выявляются менее чем в 30% наблюдений.

Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство), субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы). В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается незаме­ченным, инфекция бессимптомна и происходит элиминация вируса. У части больных, имеющих наследственную предрасположенность или отягощенность по раку шейки матки, возникает дисплазия шей­ки матки. Среди больных, у которых не происходит удаления вируса серотипов 16 и 18, вирус инфицирует клетку, встраивается в геном, начинается репликация, а в последующем в 80% случаев развивают­ся дисплазия и рак. Считается, что в возникновении дисплазии и рака шейки матки могут играть роль наследственно обусловленные дефекты механизмов защиты, восприимчивость эпителия.

Под цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) подра­зумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мемебраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую CIN. Если наруше­ние структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение мито­зов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о CIN I, в нижней и средней третях — о CIN II, если вышеуказанные изменения захватывают весь пласт — о CIN III. Условной границей тяжелой дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия. Все эти состояния являются последовательными этапами развития од­ного достаточно длительного злокачественного процесса. Переход дисплазии в рак in situ занимает в среднем 2—10 лет, для возникно­вения инвазивного рака также требуется в среднем 10—15 лет. Сле­довательно, для выявления предракового процесса и начальных стадий рака шейки матки есть достаточно времени.

Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при ви­зуально неизмененной шейке матки (10%) и при фоновых процес­сах (90%). Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвя­щиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую ок­раску эпителия. Дисплазия обусловливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при про­бе Шиллера (рис. 12.5). Цитологическое исследование оказывается информативным в 60—90% наблюдений. Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и ис­ключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключе­ния. Прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала позволяет получить материал для гистологи­ческого исследования. Не рекомендуется производить биопсию конхотомом (специальные щипцы), поскольку эта методика не по­зволяет оценить подлежащую строму. Не приветствуется и элект­ропетлевая биопсия, так как коагуляционные повреждения тканей затушевывают патологические изменения. Необходимо избегать неоправданной биопсии шейки матки и стремиться к полному уда­лению патологического очага с последующим гистологическим ис­следованием, поскольку при биопсии нарушается целостность базальной мембраны эпителия и рак может перейти в следующую стадию.

При определении тактики ведения больной с дисплазией учиты­вают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию. Легкая дисплазия в 50—60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, а в остальных наблюдениях стабилизируется или прогрессирует. При легкой дисплазии показаны динамическое наблюдение и специфическое лечение при выявлении урогенитальных инфекций. Если в течение 1-2 лет регрессии патологии не происходит или наступает ухудшение, производят конизацию. При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, электроконизация). При раке in situ у женщи­ны репродуктивного возраста выполняют конусовидную кониза­цию шейки матки с послойным интраоперационным гистологи­ческим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить шейку матки. У пациенток в постменопаузе с раком in situ, расположенным в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.