Кровотечения из шейки матки

Различают кровотечения, обусловленные фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, хирургическими манипуляциями при этих заболеваниях, а также раком шейки матки.

Кровотечения, обусловленные фоновыми и

предраковыми заболеваниями шейки матки

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся: эктопия, эрозированный эктропион, истинная эрозия, полипы шейки матки, лейкоплакия, эритроплакия. Эта патология встречается довольно часто у женщин репродуктивного возраста.

Фоновые заболевания шейки матки могут быть отнесены к предраковым в случае обнаружения диспластических изменений эпителия шейки матки при цитологическом исследовании.

Этиология и патогенез. Фоновые заболевания шейки матки обусловлены гормональными изменениями, воспалительными процессами и механическими повреждениями. При эктопии шейки матки цилиндрический эпителий выходит за пределы эндоцервикса. Чаще всего причиной эрозированного эктропиона являются разрывы во время родов, в результате которых происходит выворот слизистой оболочки шейки матки. Истинные эрозии наблюдаются у женщин с опущением и выпадением половых органов. Полипы шейки матки образуются в результате гиперпластических процессов. Лейкоплакия и эритроплакия относятся к дискератозам, причина возникновения которых до конца не выяснена.

Диагностика фоновых заболеваний шейки матки чрезвычайно важна, так как в дальнейшем они могут привести к раку шейки матки. К методам диагностики относятся: осмотр в зеркалах, цитологическое исследование, кольпоскопия, прицельная биопсия и соскоб эндоцервикса с гистологическим исследованием материала.

Кровотечения, связанные с хирургическими

манипуляциями на шейке матки

Наиболее частой амбулаторной манипуляцией, выполняемой при различных заболеваниях шейки матки, является электроэксцизия. Нередким осложнением этой операции является кровотечение, которое связано с повреждением сосудов шейки матки или травмой слизистой оболочки влагалища. Кровотечение может возникнуть как во время самой манипуляции, так и в дальнейшем, при эпителизации раневой поверхности шейки матки. Различают ранние (в 1-е сутки) и поздние (на 2-14-е сутки) кровотечения.

Кровотечение в 1-е сутки связано с нарушением тромбообразования раневой поверхности и глубоким повреждением крупных сосудов шейки матки. Поздние кровотечения чаще встречаются на 10-14-е сутки после электроэксцизии, в период отторжения струпа. Иногда кровотечение столь значительно, что требует срочной госпитализации больной.

Диагностика. Кровотечение из шейки матки следует дифференцировать от менструации, в связи с чем необходимо строго придерживаться сроков проведения электроэксцизии (лучше всего ее выполнять сразу после окончания менструации).

Лечение. При возникновении кровотечения во время процедуры электроэксцизии можно попытаться коагулировать кровоточащий сосуд или наложить кетгутовые швы (обычно этого бывает достаточно). Остановить кровотечение можно также тугой тампонадой влагалища с гемостатической губкой и применением тромбина, ε- аминокапроновой кислоты или гелевина, которые предварительно наносят на кровоточащую раневую поверхность шейки матки. К тампонаде влагалища прибегают в случаях поздних кровотечений. Смену тампона производят ежедневно с обязательной санацией влагалища любым антисептическим раствором.

Кровотечения, возникающие при раке шейки матки

Рак шейки матки - наиболее часто встречающийся злокачественный процесс, составляет 60-80% от всех форм рака гениталий. Чаще наблюдается у женщин репродуктивного возраста, у многорожавших, у рано начавших половую жизнь.

Этиология и патогенез. Существуют несколько теорий возникновения рака шейки матки - гормональная, вирусная, травматическая. У 92% больных опухоль развивается из многослойного плоского эпителия шейки матки, у 8% - из цилиндрического эпителия. В зависимости от морфологической структуры различают: плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения, железисто-солидный рак и мезодермальный рак.

Из анатомических форм роста опухоли выделяют эндофитные, экзофитные и смешанные. Распространение рака происходит по протяжению или метастатическим путем (лимфогенным, гематогенным или смешанным - лимфогематогенным). Для рака шейки матки закономерно раннее метастазирование.

Клиника. На ранних стадиях заболевания патогномоничные симптомы отсутствуют. У больных могут наблюдаться водянистые бели, ациклические кровянистые выделения и контактные кровотечения из влагалища. При распространенных формах рака шейки матки кровотечения могут быть значительными и требовать неотложной помощи.

Диагностика. Важное значение для диагностики рака шейки матки имеют анамнестические данные: большое число родов, абортов, травмы шейки матки, наличие фоновых и предраковых заболеваний. При осмотре в зеркалах на шейке матки можно обнаружить изъязвления, сосочковые разрастания, кровоточащие при дотрагивании. Иногда выявляется плотный, потерявший эластичность участок тканей.

Наиболее информативными методами диагностики являются цитологический, гистологический и кольпоскопический.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии опухолевого процесса, клинического варианта (распространение, локализация, форма роста опухоли), возраста больной, технических возможностей реализации метода лечения. Применяют следующие методы лечения:

- хирургический (конусовидная электроэксцизия шейки матки, экстирпация матки с придатками по Вертгейму);

- комбинированный (операция и лучевая терапия);

- лучевой (сочетанная лучевая терапия, дистанционная гамма-терапия, внутриполостная гамма-терапия).

Лечение рака шейки матки проводят в онкологическом лечебном учреждении.

В гинекологической практике иногда приходится сталкиваться с кровотечениями, обусловленными раковым поражением шейки матки. Экстренная помощь таким больным сводится в основном к тампонаде влагалища с использованием гемостатиков (гемостатическая губка, ε- аминокапроновая кислота, тромбин, гелевин). На ложкообразном зеркале после осторожной обработки влагалища антисептическим раствором на кровоточащую поверхность шейки матки наносят любой из вышеперечисленных гемостатиков и приступают к тугой тампонаде влагалища стерильным тампоном. Больные с запущенными стадиями рака шейки матки анемизированы, их состояние требует применения кровезамещающей и антианемической терапии. После остановки кровотечения больных переводят в специализированное лечебное учреждение.

Ситуационная задача

Больная Н. 35 лет, доставлена на носилках в гинекологическое отделение больницы с жалобами на обильное кровотечение из влагалища. Из анамнеза известно, что утром в день госпитализации в женской консультации была выполнена электроэксцизия эрозии шейки матки.

При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 100 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, язык чистый, сухой. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Из влагалища обильное кровотечение.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. У данной больной установить диагноз на основании анамнеза и симптомов не представляет трудности.

Диагноз: кровотечение из шейки матки после электроэксцизии эрозии шейки матки, анемия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая обильные кровотечения, признаки анемизации у больной, необходимо приступить к остановке кровотечения.

На каталке больную доставляют в смотровой кабинет. Сразу же начинают восполнять ОЦК (желатиноль, полиглюкин, плазма, при выраженной анемизации - переливание крови). При осмотре в зеркалах из влагалища удаляют сгустки крови. На шейке матки имеется диффузно кровоточащая раневая поверхность. После обработки шейки матки 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором калия перманганата проводят тампонаду влагалища с гемостатической губкой. При динамическом наблюдении больной конец тампона оставался сухим. На следующий день из влагалища удален тампон, незначительно смоченный кровью. Произведена обработка влагалища раствором фурацилина, шейки матки - 5% раствором калия перманганата. Назначены вагинальные свечи «Бетадин». Повторного кровотечения у больной не было.

После проведения антианемической терапии больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.