Дисплазии шейки матки: лечить или не лечить? (Часть 1)

Дисплазии шейки матки: введение

В связи с развитием новых методов диагностики и лечения предраковых и раковых заболеваний шейки матки, уровень смертности больных злокачественными новообразованиями значительно понизился, практически, во всех странах мира. Лечение предраковых состояний и начальных стадий злокачественного процесса имеет благоприятный прогностический эффект на общее состояние и здоровье больных, а также продолжительность жизни этих людей. Однако среди врачей существует немало разногласий и ошибочных мнений по поводу диагностики и лечения некоторых предраковых состояний шейки матки и влагалища. За последние годы в интернете появилось немало статей на эту тему для населения, но большинство из них довольно неинформативны или же содержат неточную, иногда ложную, информацию, что может принести определенный вред после их прочтения.

Для успешного лечения заболеваний шейки матки очень важно определить вид и причину заболевания, провести дифференциальную диагностику и выбрать необходимый метод лечения, учитывая состояние репродуктивной системы женщины, желание женщины сохранить фертильность, возраст женщины, профессиональные подготовку и навыки врача, и наличие соответствующего оборудования в лечебном учреждении.

Эмбриологическое развитие и строение шейки матки

Цервикс – это латинское название шейки матки. До 8 недель беременности в организме эмбриона присутствуют Вольфов и Мюллеровы протоки, из которых в дальнейшем происходит развитие мочеполовой системы. Из дистальных отделов Мюллеровых протоков формируются дно, тело и шейка матки и верхняя треть влагалища. У плодов женского рода Вольфовы протоки исчезают.

Мюллеровы протоки выстланы цилиндрическим эпителием, поэтому в начале развития мочеполовой системы верхняя часть влагалища и вся шейка матки покрыты этим видом эпителия. Постепенно, в результате метаплазии эпителия, влагалищная часть шейки матки (эктоцервикс) и верхняя часть влагалища покрываются многослойным плоским эпителием, и этот процесс завершается на пятом месяце беременности.

Размеры шейки матки составляют 2,5–3 см в диаметре и 3–5 см в длину. В норме ее влагалищная часть (анатомическая порция) слегка наклонена книзу и кзади, однако другое размещение шейки матки не всегда является патологией.

Шейка матки состоит из влагалищной порции и шеечного канала, содержащего продольные бороздки. Ширина цервикального канала составляет приблизительно 8 мм. Место перехода шейки матки в полость матки называется перешейком (истмусом), который во время родов становится низким маточным сегментом.

Железы шеечного канала вырабатывают шеечную слизь, качество и состав которой меняются под воздействием гормонов. Под воздействием эстрогенов цервикальная слизь обильная, водянистая, щелочная, с большим количеством натрия хлорида и калия. После овуляции слизь становится густой, скудной, кислой, и содержит большое количество лейкоцитов. Во время беременности слизь толще и вязче, с обилием лейкоцитов, что формирует слизистую пробку и закрывает шеечный канал.

Шейка матки имеет обильное кровоснабжение за счет нисходящих ветвей маточных артерий и шеечных ветвей влагалищных артерий. По одноименным венам происходит отток венозной крови.

Лимфатический отток происходит в околоматочные, обтураторные, внутренние подвздошные и внешние подвздошные лимфатические узлы. Другая группа лимфоузлов, по которым оттекает лимфа, это околокрестцовые, общие подвздошные и пара аортальные лимфатические узлы.

Иннервация шейки матки происходит за счет сплетения Франкенхаусера исходящего из окончаний околокрестцового сплетения. Верхняя (влагалищная) часть шейки матки содержит по бокам полукруглые цервикальные нервные сплетения.

Сквамо-цилиндрический стык

Микроскопически шейка состоит из соединительной, мышечной и коллагеновой тканей и покрыта плосколеточным (эктоцервикс) и цилиндрическим (эндоцервикс) эпителиями. Эпителий цервикального канала (1 слой клеток) соединяется с неороговевающим плоским эпителием шейки матки (20-30 слоев клеток) в месте сквамо-цилиндрического стыка. Замена плоского эпителия (обновление клеток) происходит каждые 4-5 дней, он чувствительный к прогестеронам и эстрогенам, а также содержит гликоген. У женщин в постменопаузе плоский эпителий атрофируется, гликоген отсутствует, и изменения в клетках могут быть приняты за злокачественный процесс.

В период восстановления менструаций, во время беременности и приема гормональных контрацептивов стык эпителиев часто выходит за пределы зева цервикального канала. У женщин с менопаузой этот стык смещается вовнутрь шеечного канала.

Сквамо-цилиндрический стык может содержать участки незрелого плоскоклеточного метаплазированного эпителия, который обладает свойствами, как плоского эпителия, так и цилиндрического.

Зона трансформации

Зона трансформации представляет собой участок эпителиального покрова эктоцервикса между исходным, или первичным, (4-5-й месяц внутриутробного развития) и текущим сквамо-цилиндрическими стыками, а поэтому является динамичной зоной, меняющей размеры под влиянием различных факторов. Первично эта зона представлена цилиндрическим эпителием, который замещается плоскоклеточным через процесс метаплазии. Метаплазия - это постоянное явление в жизни женщины, а поэтому не является патологией. Усиливается метаплазия чаще всего в периоды гормональных сдвигов (при восстановлении менструаций, беременности и других состояниях). Наличие ряда инфекций, которые меняют кислотно-щелочной баланс влагалищного содержимого, тоже может вызвать усиленную метаплазию эпителия.

У молодых женщин зона трансформации часто увеличивается в сторону исходного сквамо-цилиндрического стыка, то есть на влагалищную поверхность шейки матки. Этот процесс называется физиологическим эктропионом. Если процесс метаплазии этой зоны проходит быстро, то через некоторое время можно обнаружить остатки отверстий желез, выстланных цилиндрическим эпителием, в виде наботовых кист темно-коричневого или синюшного цвета, которые некоторые врачи принимают за эндометриоз шейки матки. Наботовы кисты чаще всего не требуют лечения.

Размеры зоны трансформации составляют от 2 до 6 мм вокруг цервикального канала, и именно в этом участке эпителиального покрова происходят предраковые и раковые изменения плоского эпителия. Важно помнить, что при наличии патологических изменений за пределами этой зоны, когда изменения можно обнаружить невооруженным глазом, диагноз дисплазии маловероятен, так как дисплазия, в отличие от поздних стадий рака, распространяется за пределы зоны трансформации не так часто. Четкое определение контуров зоны трансформации важно в выборе метода и проведении оперативного лечения дисплазий.