Рациональная фармакотерапия ангин

Ангина — общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки.Заболеваемость ангиной, особенно в “сезон”, достаточно велика и среди взрослых (4-5%), и среди детей (6%). Об этиологии ангин и препаратах, используемых при лечении этого заболевания, рассказывают проф. директор МНПЦ оториноларингологии Комитета здравоохранения Москвы Андрей Иванович КРЮКОВ и мл. научн. сотр. МНПЦ Юлия Владиславовна ЛУЧШЕВА.

Таблица 1. Рекомендуемые антибактериальные препараты для лечения ангин

Таблица 2. Основные препараты для местного лечения

PDF-документ, 21КБ >>

Таблица 3. Рекомендуемые антигистаминные препараты. PDF-документ, 29КБ >>

Основная этиологическая роль в развитии ангин принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80% случаев, по сведениям других — в 50-70%. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, аденовирусы.

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем. Однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке в норме.

Наиболее распространенные формы ангин: катаральная, фолликулярная и лакунарная. Среди клиницистов принято разделять все имеющиеся ангины на вульгарные (банальные) и атипические. Для вульгарных ангин характерно наличие 4 общих признаков: выраженная симптоматика общей интоксикации организма; наличие патологических изменений в небных миндалинах; их длительность не превышает 7 дней; первичным фактором в этиологии является бактериальная или вирусная инфекция.

В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязательным является постельный режим в первые дни заболевания, изоляция больного от здоровых членов семьи, особенно от детей. При тяжелой форме заболевания, в основном обусловленной интоксикацией организма, необходима госпитализация в инфекционную больницу.

Лечение ангин можно разделить на этиологическое и симптоматическое. В современную терапию также включаются местные иммуномодулирующие препараты.

Основой лечения ангин несомненно является антибактериальная терапия — местная и общая. Принимая во внимание основной спектр возбудителей, для общей антибиотикотерапии отдается предпочтение препаратам пенициллинового ряда. А учитывая, что в настоящее время широко распространены штаммы микроорганизмов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, широкое распространение получили защищенные пенициллины, такие, как амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав). Амоксиклав (LEK) применяется в таблетках по 375 мг 3 раза в день, при тяжелой ангине можно принимать таблетки по 625 мг с той же кратностью, а при невозможности глотания (выраженный болевой синдром) препарат используется в виде инъекций по 600 или 1200 мг с интервалом введения 8 часов. Аналогичный препарат аугментин (GlaxoSmithKline) используется в таблетках по 375 и 625 мг и в инъекциях по 600 и 1200 мг. Длительность лечения составляет 5—7 дней. Причем для высокой эффективности и экономичности лечения при тяжелой ангине начать терапию следует с инъекций, с последующим переходом на пероральное применение препаратов.

К сожалению, в связи с общей аллергизацией больных все чаще встречается непереносимость антибактериальных препаратов пенициллинового ряда. Тогда на помощь приходят препараты цефалоспоринов, тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов.

Препараты из группы цефалоспоринов (цефурабол, фортум) применяются в виде в/в и в/м инъекций при тяжелых формах ангин в стационарных условиях.

Доксициклин применяется в таблетках по 100 мг 4 раза в день за 1 час до еды.

Азитромицин у взрослых применяется 1 раз в сутки по 500 мг за 1 час до еды или спустя 2 час. после еды в течение 3 дней. Для детей разовые дозы по 125 и 250 мг. Рокситромицин назначается по 150 мг 2 раза в сутки, курс 5 дней.

Ципрофлоксацин применяется в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки 5—7 дней. Сводная информация по общей антибиотикотерапии при ангине представлена в таблице1.

При ангине местные симптомы (резкая боль в горле, гиперемия, налеты на небных миндалинах) заставляют применять местные антибактериальные препараты в виде спреев, полосканий, таблеток, пастилок. В таблице 2 можно увидеть все разнообразие препаратов, облегчающих неприятные проявления болезни в горле.

Особого внимания заслуживает фюзафюнжин. Препарат давно известен в России и заслужил репутацию высокоэффективного местного антибиотика с противовоспалительной активностью. Он применяется в виде аэрозоля, микрочастицы которого проникают в наиболее удаленные и труднодоступные отделы дыхательных путей. Фюзафюнжин остается на поверхности слизистой дыхательных путей, не проникая в общий кровоток. При ангинах используется специальный наконечник для применения в рот, который насаживается на алюминиевый баллончик. Препарат впрыскивается на вдохе для более полноценного и равномерного орошения мягкого неба и миндалин, 4 раза в день после еды. Обычная длительность лечения составляет 10 дней, поскольку при более длительном применении нарушается нормальная микрофлора полости рта.

Популярны и такие препараты, как стрепсилс, нео-ангин Н, себидин, стопангин, фарингосепт, септолете. Благодаря таблетированной форме препараты удобны в применении, не требуют запивания жидкостью. Но их следует применять только на фоне общей антибиотикотерапии. Пристального внимания заслуживает стрепсилс плюс спрей. Этот препарат обладает выраженным анестезирующим эффектом (в его состав входит лидокаина гидрохлорид) противомикробным свойством и чрезвычайно удобен в применении благодаря своей лекарственной форме.

Наравне с общими и местными антибактериальными препаратами в схему лечения ангин обязательно входят антигистаминные препараты. Предпочтение отдается современным средствам, применяющимся 1 раз в сутки и не обладающим седативным эффектом. Одним из таких препаратов является эбастин — антигистаминный препарат II поколения. Он не обладает седативным действием и сочетает в себе эффективность антигистаминных препаратов I поколения с улучшенными показателями безопасности, присущими антигистаминным средствам II поколения. Эбастин при пероральном применении в дозе 10-20 мг в сутки вызывает быструю, эффективную и продолжительную блокаду гистаминовых Н1-рецепторов, обладая хорошим профилем безопасности. При лечении ангин его рекомендуется назначать в дозе 10 мг 1 таблетка на ночь.

Фексофенадин — блокатор Н1-рецепторов III поколения, применяется по 120 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.

Лоратадин — антигистаминный препарат II поколения. Обладает противоаллергическим, противозудным, антиэкссудативным действием. Взрослым рекомендуется в дозе 10 мг на ночь. Для детей создана лекарственная форма в виде сиропа — по 1 ч. ложке (5 мг) 1 раз в день.

Хлоропирамин — антигистаминный препарат I поколения с умеренным седативным эффектом, который в условиях строгого постельного режима не только не является ограничивающим фактором, но и, напротив, может оказаться полезным. Взрослым этот препарат назначают в дозе 25 мг (1 таблетка) 3-4 раза в день, детям рекомендуется от 1/4 до 1/2 таблетки 2-3 раза в сутки.

Клемастин также относится к антигистаминным препаратам I поколения с седативным эффектом. Рекомендуется по 1 мг (1 таблетка) утром и вечером (табл. 3).

Для профилактики и лечения проявлений грибковой инфекции, особенно при передозировке местных антибактериальных препаратов, необходимо назначение противогрибковых препаратов — нистатин по 250 или 500 тыс. ЕД 4 раза в день, кетоконазол по 200 мг/сутки (1 таблетка).

Для ангины характерна выраженная гипертермия, что вызывает необходимость применения жаропонижающих средств. Нами рекомендуются комбинированные препараты парацетамола как наиболее безопасные в отношении кроветворения и местных побочных эффектов со стороны слизистой желудка. Детям он рекомендуется в виде сиропа.

В современных условиях большое внимание уделяется иммунной системе человека, наиболее эффективно борющейся с возбудителями заболеваний уха, горла и носа и, в частности, с микроорганизмами, вызывающими ангины. Особенно это актуально, если ангина развилась благодаря аутоинфекции на фоне хронического тонзиллита. Препарат ИРС 19 представляет собой раствор, содержащий антигенные детерминанты наиболее частых возбудителей респираторных инфекций. Готовность иммунокомпетентных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки к образованию антител может быть стимулирована местной вакцинацией гидролизатами бактерий, осуществляемой путем ингаляции, поскольку именно этот путь наиболее часто служит входными воротами инфекции [Protivinsky R.]. Путь введения ИРС 19 через слизистые оболочки верхних дыхательных путей был выбран с учетом специфических анатомических, физиологических и иммунологических условий в области носоглотки. Слизистая оболочка в этой области имеет большую поверхность, чрезвычайно интенсивно снабжается кровью и пронизана лимфатическими сосудами. Будучи очень активной физиологически, она образует входные ворота для большинства инфекционных агентов и служит своего рода местом сбора бактерий в случае перенапряжения природных защитных сил организма. В то же время благодаря этим анатомическим и физиологическим условиям ИРС 19 может чрезвычайно быстро и интенсивно проникать через слизистую оболочку в организм, вызывая тем самым немедленную мобилизацию защитных механизмов в слизистой оболочке и запуская эффективное производство антител.

Местное применение не способных к размножению антигенов индуцирует весьма действенный ответ гуморальных факторов иммунитета в секретах: ответ антител в сыворотке крови бывает, как правило, не столь сильно выраженным и относительно кратковременным [Waldmann R.H./ Ganguly R.].

Применение ИРС 19 в форме аэрозоля позволяет создавать равномерный слой препарата на слизистой оболочке, что создает оптимальные условия для всасывания. В результате применения ИРС 19 происходит увеличение числа иммунокомпетентных (антителообразующих) клеток в слизистой оболочке, происходит индукция специфических и секреторных антител(s IgA), усиливается образование защитной пленки s IgA на поверхности слизистой оболочки, повышается активность альвеолярных и перитонеальных макрофагов.

При ангинах ИРС 19 распыляют по 1 разу в каждый носовой ход 5 раз в день в течение 2-5 дней до исчезновения симптомов инфекции. С целью профилактики ИРС 19 распыляют по 1 разу в каждый носовой ход утром и вечером от 14 до 30 дней.

Таким образом, лечение ангины может быть представлено в виде следующего алгоритма.

Строгий постельный режим, щадящая диета (первые 2-3 суток), изоляция от здоровых членов семьи.

Обильное питье любых безалкогольных напитков (предпочтение отдается витаминным чаям, сокам).

Курс общей антибиотикотерапии. При легкой и среднетяжелой ангинах антибиотики применяются per os. При тяжелой (осложненной) ангине необходимо парентеральное введение антибиотика.

Местная антибактериальная терапия изолированно может использоваться при легкой форме ангины, при среднетяжелой и тяжелой ангине только на фоне общей антибиотикотерапии.

Для предотвращения и борьбы с грибковой инфекцией необходимо применение противогрибковых препаратов.

При выраженной гипертермии (выше 38оС) необходимо применение жаропонижающих средств.

Для усиления местного иммунитета рекомендуется применение ИРС 19.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник