Каталог файлов

Протоколы Минздрава России от 25 декабря 2012 г.

Протоколы диагностики и лечения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей. ОРВИ и грипп.

Оценка тяжести

Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ – вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана – задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.

Клиническая оценка

Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают:

  • Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.
  • Раздражительность (крик при прикосновении).
  • Вялость, сонливость (сон более длительный).
  • Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре.
  • Ребенок отказывается от еды и питья.
  • Яркий свет вызывает боль.
При оценке тяжести следует также учитывать:
  • Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов
  • Гипо- или гипервентиляцию.
  • Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров ногтевого ложа.
  • Непрекращающуюся рвоту.
  • Признаки дегидратации.
Используя эти признаки удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов.

В то же время, критерии («Рочестерские») низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т. ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре >38°С воздержаться от назначения антибиотика:

  • доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания,
  • отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита),
  • лейкоцитоз 5-15х10 9 /л, число палочкоядерных лейкоцитов <1,5х10 9 /л,
  • менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи.
Лабораторная оценка

Лейкоцитоз.

Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка (Табл.1).

Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х10 9 /л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10 9 /л и даже 15х10 9 /л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10 9 /л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10 9 /л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10 9 /л.

С-реактивный белок (СРБ). Уровень этого маркера у ¼ больных с ОРВИ, бронхитом, крупом находится в пределах 15-30 мг/л, так что значимым для диагноза бактериальной инфекции повышением следует считать цифры >30 мг/л.

Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ >0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ.

Указанные уровни нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15х10 9 /л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии – у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у ½ больных, нормальные уровни СРБ – у 40%, а ПКТ у 86%.

Вероятность бактериальной инфекции высока, если: