Топическая диагностика остеопении

Для оценки состояния кости самым доступным методом практически в любом лечебном учреждении является рентгенография. Однако рентгенологически можно оценить плотность костной ткани только при потере костной массы более 30%, когда на R-снимках появляется крупнопетлистый рисунок кости, истончение кортикального слоя и подчеркнутость его краев. Остеопороз в позвонках проявляется изменением трабекулярного рисунка (повышение прозрачности тел позвонков), истончением замыкательных пластинок суставных впадин и повышенной их контрастностью. При прогрессировании остеопороза трабекулярный рисунок претерпевает патологическую перестройку: уменьшается количество горизонтальных костных балок. Несущие основную механическую нагрузку вертикальные трабекулы сохраняются и создают вертикальную исчерченность. Некоторые из вертикальных балок могут утолщаться, горизонтальные склонны полностью исчезать. При дальнейшем прогрессировании остеопороза трабекулярный рисунок становится невидимым, и, в этом случае, речь идет о "пустом" теле позвонка. Деформация тел позвонков является результатом микропереломов трабекул и возникает, чаще всего, в нижней трети грудного отдела позвоночника. Признаком компрессионного перелома тела позвонка считается уменьшение его высоты, появление клиновидной или двояковогнутой деформации ("рыбьи" позвонки). Исследование костей таза позволяет оценить изменения в тазобедренных суставах, шейке бедра и костях таза.

Начальные проявления остеопороза - остеопению - методом обычной рентгенографии диагностировать невозможно.

В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используются различные методы костной денситометрии. позволяющие выявить уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения. Применяется:
  1. одно- и двухфотонная денситометрия (вводится радиоактивный изотоп в костную ткань и регистрируется от него излучение, на основании чего измеряем плотность распределения изотопа, которая будет пропорциональна плотности кости, таким образом вычисляется объемная плотность кости, в г\см 3 )
  2. одно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (измеряется плотность участка костной ткани в г\см 2 ). Двухэнергетическая абсорбциометрия применяется для измерения минеральной плотности костной ткания осевого скелета (поясничные позвонки и проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков.
Одноэнергетическая абсорбциометрия позволяет определить только плотность костной ткани в одном участке скелета (чаще в дистальном отделе предплечья). Лучевая нагрузка при исследовании данным методом очень низка и позволяет использовать его без соответствующего помещения.
  • Количественная компьютерная томография – позволяет измерять объемную плотность (г\см 3 ) в губчатой ткани поясничных позвонков. Основным преимуществом данного метода является возможность селективного анализа губчатой и компактной кости. Метод позволяет оценивать состояние позвонков у тучных больных с нарушениями обмена. Недостатки метода в высокой суммарной лучевой нагрузке при динамическом наблюдении, труден в исследовании костей периферического скелета.
  • Ультразвуковая денситометрия - в зависимости от используемого прибора позволяет оценивать состояние различных костей (большеберцовой, пяточной) по скорости распространения ультразвуковой волны.
  • Однофотонная, моноэнергетическя и ультразвуковая денситометрия позволяет исследовать периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скрининга остеопороза или предварительного диагноза.

    Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) считается "золотым" стандартом среди методов костной денситометрии. Метод позволяет провести раннюю диагностику остеопении и остеопороза (при потере костного вещества равном 2–5% и более), в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме, динамическую количественную оценку МПКТ в процессе развития заболевания, осуществить контроль за эффективностью лечения. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа "Все тело".

    Однако необходимо помнить, что остеоденситометрия, являясь узкоспециализированным исследованием, позволяет лишь косвенно судить о насыщенности костной ткани минеральными солями, определяющими механическую прочность костей. Сама по себе она не дает возможность диагностировать другие заболевания скелета и не заменяет классического рентгенологического исследования. Она оценивает МПКТ и динамику ее изменения. Контрольная динамическая денситометрия проводится обычно через 9–12 месяцев.

    Выбор участков костной ткания для проведения денситометрии является важным моментом в исследовании. Чтобы сделать этот выбор, необходимо помнить о том, что в костной ткани имеются два разных слоя. Компактный (кортикальный) слой вносит основной вклад в прочность кости, но характеризуется невысокой скоростью метаболических процессов. Губчатый (трабекулярный) слой, напротив, весьма активен в плане обмена веществ и реагирует на дефицит половых гормонов. Отмечено, что разные виды остеопороза по-разному сказываются на этих двух слоях. При преимущественном поражение трабекулярного вещества – развивается постменопаузальный, гипогонадальный, стероидный остеопороз; кортикального вещества – сенильный, гипертиреодный, гиперпаратиреодный, диабетический остеопороз. При многих видах остеопороза наблюдается тенденция постепенного "распространения" остеопороза от осевого скелета (прежде всего позвонков), где появляются первые признаки остеопороза, к периферическому. Поэтому, учитывая чрезвычайную ценность ранней диагностики остеопороза, в целом следует отдать предпочтение исследованию осевого скелета. Исследование периферических отделов (большеберцовая, пяточные кости, фаланги пальцев) часто называют скриниговыми.

    Измерение плотности костной ткани необходимо проводить в нескольких костях одновременно, т.к. иногда в проксимальных отделах бедренной кости может наблюдаться остеопороз, а в поясничных позвонках он отсутствует; могут наблюдаться различные состояния остеопороза в самих позвонках. Это связано с тем, что интенсивность ремоделирования губчатого слоя в 5 раз выше, чем кортикального, и поэтому изменения при остеопорозе и влияние терапии проявляются в этих участках раньше и более выражены, чем в других.

    Интерпретация результата исследования

    После стандартного выполнения исследования производится автоматическое сравнение полученного результата исследования с базой данных, заложенных в приборе по следующим показателям:
    • нормальная пиковая костная масса (Т-масштаб) – сравнение измерянной плотности проводится со средним значением минеральной плотности костной ткани для того возраста, в котором минеральная плотность костной ткани в исследуемом участке скелета максимальна
    • возрастная норма (Z-масштаб) – сравнение проводится со средним значением минеральной плотности костной ткани в данном участке скелета для возраста больного

    В обоих случаях результат представляется в процентах к соответствующему среднему значению МПКТ - минеральной плотности костной ткани, которое принимается за 100% или в единицах стандартных отклонениях (SD).

    Результаты сравнения в динамике представляются в процентах изменения за период между наблюдениями и как скорость изменения в процентах в год.

    По Т-критерию оценивается выраженность остеопении или остеопороза (по отношению к максимальной плотности костной ткани у здоровых людей) по рекомендациям ВОЗ:
    • развивающийся остеопороз: МПКТ ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин более чем на 2,5 SD, имеются переломы
    • остеопороз: МПКТ ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин более чем на 2,5 SD
    • низкая костная масса (остеопения): МПКТ в пределах 1–2,5 SD от среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин
    • норма: МПКТ не более 1 SD от среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин

    В референтных кривых, используемых в современных денситометрах, отклонение 2SD (Т-масштаб) соответствует примерно 80% пиковой костной массы.

    Оценка риска перелома в связи с конкретными значениями МПКТ, полученными при исследовании

    Значение МПКТ (Т-масштаба)

    Частота переломов, %