Методические рекомендации г. Балашиха 2006 год физические факторы в комплексном восстановительном лечении боевой травмы военнослужащих

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

БОЕВОЙ ТРАВМЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

Методические рекомендации

г. Балашиха

2006 год

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

БОЕВОЙ ТРАВМЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

(Методические рекомендации)

Составлено в Главном военном клиническом госпитале ВВ МВД России

Составители: Т.Н. Афанасьева, Е.М. Макарова, А.М. Радаева.

Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК ВВ МВД России генерал-майора медицинской службы Ю.В. Сабанина

Настоящее методическое пособие подготовлено на основе материалов опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. работы военных госпиталей и санаториев по восстановительному лечению военнослужащих, получивших травматические повреждения в ходе войны в Афганистане и Чеченской Республике, результатов практической работы Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России, а также публикаций в периодической медицинской литературе.

В нем отражены вопросы восстановительного лечения военнослужащих с ранениями (травмами) конечностей, грудной клетки и брюшной полости с применением физиотерапевтических факторов, способствующих возвращению их в строй.

Предназначено для врачей военных госпиталей, лазаретов, отдельных медикосанитарных батальонов, санаториев, центров реабилитации раненых и больных.

Введение

Физические факторы в лечении различных заболеваний и травм, как возможный и важный резерв повышения эффективности их терапии, давно привлекают внимание клиницистов различного профиля. Использование их постоянно расширяется, и сегодня трудно назвать заболевание, при котором физические методы не применялись бы с пользой для пациента.

Для рационального использования методов физиотерапии в общем комплексе медицинской реабилитации раненых и больных необходимо придерживаться синдромно-патогенетической классификации.

Применение лечебных физических факторов у конкретного больного предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедур. На этой основе могут быть сформулированы общие принципы их применения у раненых и больных при восстановительном лечении на госпитальном этапе. Следование этим принципам вносит системность и порядок в мышление врача и формирует его научный подход к назначению лечебных физических факторов на различных этапах патологического процесса.

Принцип единства этиопатогенетического и симптоматического подхода. Используя этот принцип, врач должен назначать такой метод (или методы), который бы одновременно устранял (ослаблял) этиологический фактор, воздействовал на основные звенья патогенеза и ликвидировал симптомы заболевания.

Принцип динамизма лечения физическими факторами. Согласно данному принципу, физиотерапевтические воздействия должны соответствовать состоянию больного в текущий момент. Необходимо постоянно корректировать параметры физических факторов в течение всего периода лечения. Динамика заболевания требует изменения интенсивности и частоты физического фактора, локализации, площади и продолжительности его воздействия вместе с введением в комплекс лечения дополнительных лечебных физических факторов.

Принцип индивидуального лечения физическими факторами. Данный принцип требует учитывать при назначении физиотерапии возраст, пол и конституцию больного, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний для применения конкретного физического фактора, общую и местную реактивность организма. При этом отсутствие выраженного терапевтического эффекта после первых процедур не является основанием для отмены или замены одного физического фактора другим.

Принцип курсового лечения физическими факторами. Оптимальный лечебный эффект большинства физических факторов наступает в результате проведения курсового лечения. Его продолжительность составляет от 5-12 до 14-25 процедур ежедневно или через 1-2 дня в зависимости от нозологических форм заболевания. Периоды последействия большинства электросветолечебных факторов составляют от 2-х недель до 4-х месяцев, природных лечебных факторов от 6 месяцев до 1 года.

Принцип малых дозировок. Он подразумевает использование с лечебно-профилактическими целями физических факторов небольшой интенсивности, основанный на клинических исследованиях.

Принцип комплексного лечения физическими факторами. Комплексное действие физических факторов осуществляется в сочетанной (одновременное воздействие на патологический очаг) и комбинированной (последовательное воздействие на патологический очаг) формах. При комплексном применении лекарственной и физической терапии нужно иметь ввиду их взаимодействие.

Физиотерапевтическое отделение Главного военного клинического госпиталя ВВ МВД России оснащено современной отечественной и зарубежной аппаратурой, которая позволяет оказывать своевременную высококвалифицированную помощь раненым и больным.

В восстановительном лечении боевой травмы военнослужащих основными задачами физиотерапии являются:

уменьшение частоты осложнений раневого процесса и сокращение сроков заживления ран;

снятие воспалительных процессов, подготовка к наложению первичных, первично отсроченных, ранних вторичных швов;

стимуляция процессов регенерации тканей;

формирование функционально полноценного рубца на месте раневого процесса и подготовка к протезированию культей конечностей;

коррекция изменений психоэмоционального статуса, возникающего в процессе или результате заболевания;

быстрейшее выздоровление и возвращение в строй военнослужащих.

В настоящее пособие включены основные сведения об использовании физических факторов в комплексном лечении раненых и больных Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России за период 1995-2005 гг.

Физиотерапевтическое лечение ушибов мягких тканей и суставов

Понятие “ушиб мягких тканей” объединяет травмы мягких тканей различной локализации и распространенности без видимого нарушения их анатомического повреждения.

При ушибах различной локализации могут повреждаться мышцы, нервные стволы, суставы, надкостница и ряд других тканей и органов, которые могут вывести пострадавшего из строя на длительный срок.

Физические факторы можно применять сразу после травмы или в более отдаленный период, в зависимости от клинической картины.

Основные задачи физиотерапии:

оказать обезболивающее действие;

ускорить рассасывание кровоизлияния (гематом);

улучшить крово- и лимфообращение в поврежденной области;

восстановить функции поврежденного участка или конечности.

Патогенетически оправданным в наших наблюдениях для купирования боли и отека при ушибах мягких тканей и суставов являлось назначение низкочастотных магнитных полей.

Наиболее эффективно ПеМП, ПуМП и БИМП низкой частоты, генерируемое аппаратами «Полюс-1», «Полюс-2», «Градиент», «Каскад», «Алимп», «Атос».

Магнитотерапия от аппарата «Полюс-1», «Полюс-2» осуществляется цилиндрическими индукторами. Они располагаются над зоной ушиба. Индукторы располагают без зазора и давления. Магнитное поле синусоидальное, режим непрерывный, индукция 20-30 мТл. Продолжительность процедуры 15-20 минут. Магнитотерапия с аппарата «Алимп» бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) проводится при помощи соленоидного устройства №1. Назначается БИМП частотой 100 Гц при 30% магнитной индукции в течение первых 3-х процедур. Начиная с 4-й процедуры частоту БИМП снижают до 10 Гц, а магнитную индукцию повышают до 100%. Продолжительность процедуры 15-20 минут. На курс лечения от 6 до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Для повышения эффективности используют магнитофорез лекарственных средств (обезболивающих, противовоспалительных, рассасывающих).

В остром периоде заболевания назначают УВЧ-терапию в слаботепловой дозировке, время процедуры 10-15 мин, на курс лечения 5-6 процедур.

Хороший обезболивающий эффект дает применение электрофореза анальгезирующих средств (2% новокаина, 2,5% лидокаина, 5% анальгина, смеси Парфенова и т. д.). При глубоких гематомах применяют электрофорез йода, трипсина, лидазы с целью предупреждения образования плотных рубцов и неврита периферических нервов.

Высокой эффективностью обладают импульсные токи (диадинамические, синусоидальные модулированные) по обезболивающим методикам, но при наличии обширных гематом от этих методов лучше воздержаться.

Диадинамотерапия проводится на область поражения токами ДН 1-2 мин и КП 2-3 мин. Сила тока – до появления ощущений легкой вибрации под электродами. Курс 4-6 процедур, ежедневно. В последние годы для борьбы с резко выраженным болевым синдромом назначается диадинамофорез новокаина. Используется 2% раствор новокаина, вводимый с анода. Применяется ДН 10 мин. затем КП 4 мин. при сохранении чувства вибрации под электродами. Курс лечения 5-8 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Выраженный терапевтический эффект отмечается в результате применения СМТ. Зоны воздействия те же, что и при диадинамотерапии. В остром периоде используются разновидности тока, оказывающие меньшее раздражающее действие. Режим переменный, род работы III (ПН), затем IV (ПЧ), частота модуляции 100 – 150 Гц, глубина модуляции 25-50%, продолжительность серий 2-4 с, каждым родом работ воздействуют 3-5 мин, сила тока – до появления легкой вибрации. По мере уменьшения болевого синдрома частоту модуляции уменьшают до 50 Гц, а глубину модуляции увеличивают до 75%. Общая продолжительность процедуры 10-20 мин. Курс лечения 3-6 процедур, проводимых ежедневно. Целесообразно введение обезболивающих препаратов с помощью СМТ в выпрямленном режиме.

Для рассасывания кровоизлияния и выпота в суставе применяется ультразвукововая терапия. Ультразвук назначают в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см 2. длительностью 6-8 мин, на курс лечения 6-10 процедур. При воздействии на коленный сустав область надколенника не озвучивается. В настоящее время в лечебной практике широко используется фонофорез лекарственных веществ. Использование гидрокортизона, анальгина, индовазина, трилона Б и других препаратов оказывает значительное обезболивающее действие, улучшает трофику пораженных тканей, способствует профилактике осложнений (тугоподвижности суставов и контрактур).

После пункции сустава и удаления излившейся крови в целях профилактики образования фибрина и вторичных изменений синовиальной оболочки назначают физиотерапию с целью ускорения рассасывания остатков крови и выпота, восстановления функции сустава. При этом рекомендуют физические факторы применять в определенной последовательности. После пункции сустава назначают УВЧ-терапию в сочетании с УФО (3-4 биодоз), либо магнитотерапию в сочетании с импульсной лазеротерапией от аппарата “Мустанг”, мощностью 6-8 Вт, частотой 80 Гц (при выраженном болевом синдроме 3-4 процедуры используют частоту 1500 Гц, с последующим снижением до 80 Гц), по 1-2 мин на каждую точку, курс лечения 8-10 процедур.

При остаточных явлениях после ушибов применяют соляно-хвойные, скипидарные и вихревые ванны. Также показано применение грязе- или парафиноозокеритолечения по стандартным методикам.

Большое значение у лиц с ушибами мягких тканей, суставов имеют массаж и ЛФК.

Физиотерапевтическое лечение ранений мягких тканей

Тактика лечения ран мягких тканей зависит от характера и степени повреждения (поверхностные и глубокие; инфицированные и неинфицированные; проникающие, слепые и сквозные; колотые, резаные, рубленые, рваные, размозжённые), а также от их давности, формы, размера, состояния краев и окружающих тканей.

В процессе заживления раны различают две фазы: фаза гидратации (нарастание отека), фаза дегидратации (регенерация).

Основные задачи физиотерапевтического лечения:

а) в фазе гидратации раны:

оказать дегидратирующее, противовоспалительное, трофическое, обезболивающее, десенсибилизирующее, бактерицидное действие;

улучшить кровообращение в ране;

ускорить отторжение некротических тканей;

повысить иммунологическую реакцию среды;

б) в фазе дегидратации:

стимулировать разрастание грануляций и эпителизацию раны;

способствовать разрыхлению фиброзной и соединительной ткани.

При поверхностной свежей неинфицированной ране назначают ультрафиолетовое облучение (УФО) места поражения в небольших дозах – 1-3 биодозы, захватывая не менее 4-5 см окружающей неповрежденной кожи, с последующим наложением стерильной повязки. Курс лечения 3-4 процедур.

При обильном отделяемом из раны, выраженных или вялых грануляциях УФО применяют в более высоких дозировках – 4-6 биодоз, процедуры делают с промежутками 1-2 дня. При этом происходит обострение воспалительной реакции, увеличивается количество отделяемого из раны, вымываются продукты тканевого распада, ускоряется очищение раны. После этого переходят на более низкие дозировки УФО (1-3 биодозы).

При инфицированных ранах, помимо УФО, используется УВЧ-терапия на область раны 40-60 Вт в течение 10-12 мин, ежедневно, на курс 6-8 процедур (промокшие повязки, металлические предметы перед процедурой удаляются из зоны воздействия), магнитотерапия.

Наряду с указанными методами в последние годы широко применяется лазерная терапия, которая проводится после туалета и обработки раны. На открытую рану используют гелий-неоновый лазерный излучатель с захватом всей раневой поверхности и здоровой ткани 1-2 см, перемещаясь от периферии к центру или стабильно. При отсутствии нагноения и появления грануляции возможно воздействие на рану через 2-3 слоя марли или бинта импульсным инфракрасным лазером. Возможно проведение лекарственного фотофореза с использованием лекарственных веществ, разрешенных для электрофореза.

При ранах с глубокими карманами, слабыми, вялыми грануляциями целесообразно использовать УВЧ-терапию в слаботепловой дозировке (30-40 Вт) – поперечно или тангенциально, при продолжительности процедуры 10-15 мин, ежедневно, на курс 4-6 процедур. Вместо УВЧ-терапии можно использовать микроволновую (СВЧ) терапию через тонкую сухую повязку в слаботепловых дозировках, время процедуры 10-12 мин, ежедневно.

При вялогранулирующих ранах с явлениями краевого некроза хороший терапевтический эффект дает электрофорез йод-цинк-электрофорез на область раны продольно (анод – выше раны, катод – ниже) или поперечно. Длительность процедуры 15-20 мин, курс лечения 6-8 процедур. Можно использовать для электрофореза: медь, пелоидин, ферментные препараты.

Для стимуляции заживления ран возможно использование диадинамотерапии или амплипульстерапии на область поражения. Малые электроды устанавливают по сторонам от краев раны. При диадинамотерапии используют ток, модулированный длинными и короткими периодами по 4- 6 мин, ежедневно или через день, на курс 8-10 процедур. При амплипульстерапии используют режим работы переменный, род работы III и IV, частоту модуляции 80-100 Гц, глубину – 50-75%. Длительность посылки импульсов и пауз 2-3с, продолжительность воздействия по 5 мин, ежедневно, на курс 6-8 процедур.

Также с целью развития грануляционной ткани применяют дарсонвализацию области раны грибовидным электродом, по лабильной методике, время воздействия 5-7 мин, курс лечения 7-10 процедур.

В настоящее время для лечения больных с обширными гнойными и длительно незаживающими инфицированными ранами мягких тканей, среди известных в медицине средств и методов неспецифической активационной терапии особое место принадлежит КВЧ-терапии. КВЧ-терапию проводят на обработанную и по возможности сухую рану аппаратом «Явь-1», «КВЧ УНИВЕРСАЛ» на фиксированной средней длине 7,1 или 5,6, на расстоянии рупора от раневой поверхности 0,5-2 см, стабильно, продолжительностью от 30 до 45 мин (величину экспозиции делят поровну между воздействием на область раны и на грудину), курс лечения 10-15 ежедневных процедур. При обширной раневой поверхности используют сканирующую методику. Металлические конструкции не являются противопоказанием для проведения лечения.

С целью стимуляции роста грануляций и эпителизации раны эффективны парафино-озокеритовые аппликации на область раны (избыточные грануляции уменьшаются в объеме (уплощаются), отечные, рыхлые – уплотняются) при температуре 52-55˚С, длительностью 20-30 мин, ежедневно в течение 3-4 дней. После процедуры парафино-озокеритовые аппликации легко и безболезненно снимаются, не травмируя грануляций.

При ранениях мягких тканей применяют грязелечение. Через стерильную марлевую салфетку накладывают грязь температурой 46-50˚С, время процедуры 15-20 мин, курс лечения 6-10 процедур.

Грязетеплолечение противопоказано при бурно протекающих раневых процессах, лимфагиитах, лимфаденитах, наличии гнойных затеков.

При заживлении ран вторичным натяжением и наличии инфильтрата вокруг швов рекомендуют фонофорез с гидрокортизоновой или гепариновой мазью. Интенсивность ультразвука 0,4-0,6 Вт/см 2. время воздействия от 3 до 10 мин, на курс лечения 6-8 процедур.

Если формируются плотные рубцы, стягивающие кожу, можно использовать фонофорез или электрофорез лидазы (ронидазы через буфер) по стандартным методикам.

Сочетанное применение грязетеплолечения и фонофореза ферментных препаратов в этих случаях более эффективно.

3. Физиотерапия переломов костей верхних и нижних конечностей

В комплексе лечения переломов костей физиотерапия играет решающую роль как для полного и скорого функционального восстановления конечностей, так и для предупреждения осложнений. Основными задачами физиотерапии (после вправления отломков и иммобилизации конечностей) в лечении переломов являются:

— оказать обезболивающее действие;

— борьба с раневой инфекцией, профилактика развития остеомиелита;

ликвидировать отек и улучшить кровообращение;

снять мышечное напряжение;

ускорить заживление раны и образование костной мозоли;

— профилактика развития мышечной атрофии и контрактур суставов;

— ускорить восстановление функции конечности в целом;

При назначении физических факторов необходимо учитывать вид перелома, фазу процесса, влияние отдельных физических методов, время, необходимое для заживления отдельных костей, и общее состояние пострадавшего.

При наличии гипсовой повязки показано применение УВЧ-терапии, оказывающей обезболивающее действие, уменьшающей отек тканей. Э. п. УВЧ назначают в слаботепловых дозировках, конденсаторные пластины располагают продольно или поперечно в зависимости от локализации перелома, продолжительность 7-10 мин, курс лечения 6-8 процедур.

Аналогичным лечебным действием обладает низкочастотная магнитотерапия, которую применяют при переломах костей после иммобилизации конечности (через 2-3 дня с момента травмы). Наиболее эффективно ПеМП, ПуМП и БИМП низкой частоты, генерируемое аппаратами «Полюс-1», «Полюс-2», «Градиент», «Каскад», «Алимп», «Атос». Магнитотерапия от аппарата «Полюс-1», «Полюс-2» осуществляется цилиндрическими индукторами. Они располагаются поперечно на область перелома или продольно. Индукторы располагают без зазора и давления. Магнитное поле синусоидальное, режим непрерывный, индукция 30 мТл. Продолжительность процедуры 15-20 минут. Магнитотерапия с аппарата «Алимп» бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) проводится с частотой 100 Гц при 30% магнитной индукции в течение первых 3-х процедур. Начиная с 4-й процедуры, частоту БИМП снижают до 10 Гц, а магнитную индукцию повышают до 100%. Продолжительность процедуры 20-30 минут. На курс лечения от 10 до 20 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Для обезболивания, ликвидации отека, рассасывания кровоизлияний и ускорения регенерации кости применяют интерференционные токи. Четыре электрода располагают на свободных от гипса участках так, чтобы силовые линии токов перекрещивались в области переломов. Воздействуют ритмической частотой 0-100 Гц, продолжительностью 15 мин, курс лечения 5-7 процедур, ежедневно. При отсутствии аппаратов интерференционных токов используют аппарат амплипульстерапии.

С целью усиления местной гиперемии, улучшения кровообращения и минерального обмена применяют УФО в эритемных дозировках на сегментарную зону или на симметричную область пораженной конечности (на здоровую конечность), через 1-2 дня 2-4 биодозы, 4-6 процедур.

С целью ускорения образования костной мозоли через две-три недели после перелома применяют электрофорез кальция (5%) или кальций-фосфор-электрофорез на область перелома или на сегментарную область, плотность тока 0,1 мА/см, длительность воздействия 15-20 мин, курс лечения 10-15 процедур. При скелетном вытяжении ток не должен проходить в область металлических спиц, при остеосинтезе – через гвоздь.

При резко выраженном болевом синдроме и повышенной раздражительности рекомендуется электрофорез новокаина (2%) на область перелома или сегментарно, электрофорез брома (2%) на воротниковую зону или трусиковую зону либо электросон, центральная электроаналгезия по стандартным методикам, курс 10-12 процедур.

С целью усиления метаболизма костной ткани эффективна инфракрасная лазеротерапия. Лазерному облучению подвергается место перелома кости либо соответствующая сегментарная область пораженной конечности.

Для улучшения кровообращения и снятия мышечного напряжения применяют ультразвуковую терапию и фонофорез с обезболивающими средствами по лабильной методике, режим непрерывный, мощность 0,4 - 0,6 Вт/см, 5-10 минут, на курс 6-10 процедур, ежедневно или через день.

При замедленной консолидациии и одновременно для стимуляции кровообращения, предупреждения атрофии мышц и увеличения объема движений проводят ручной массаж (сначала симметричной здоровой конечности, а затем пораженной проксимальнее и дистальнее места перелома). Оправдано применение современного аппарата многоцелевого массажа и физиотерапии «Хивамат-200», где лечебным воздействием является переменное низкочастотное электростатическое поле, генерируемое между руками терапевта, облаченными в специальные виниловые перчатки, и телом пациента. Процедура выполняется на пораженную конечность в виде поглаживания, без надавливания в течение 10 минут при частоте 160 Гц, затем 5 минут при частоте 60 Гц, ежедневно, на курс 10 процедур.

Перечисленные выше методы сочетаются с бальнеотерапией: соляно-хойные ванны 37˚С, 10-15 мин, йодобромные, скипидарные и другие. В лечебный комплекс включают также местные вихревые ванны температурой 36-38˚С, продолжительность 10-15 мин или подводный душ-массаж на сегментарную зону и конечности температурой 37-38˚С, при давлении струи воды 1,0-1,5 атм, продолжительность 10 мин, на курс лечения 10-12 процедур.

При гипертрофической, чрезмерно развившейся костной мозоли назначают бальнеологические и теплолечебные процедуры (парафиновые, озокеритовые аппликации, грязелечение), а также йод-новокаин-электрофорез, диодинамо- или амплипульстерапия на область проекции костной мозоли по перечной или продольной методике.

4. Профилактика и лечение физическими факторами последствий переломов (мышечных атрофий и контрактур суставов)

Огнестрельные ранения и травматические повреждения конечностей в ряде случаев требуют их длительной иммобилизации, которая чревата развитием мышечных атрофий и контрактур (тугоподвижности).

В профилактике и лечении данных осложнений основная роль отводится лечебной физкультуре и массажу. Однако и методы физиотерапии имеют существенное значение. Так, при тугоподвижности суставов перед ЛФК и массажем целесообразно проводить парафиновые (озокеритовые) аппликации продолжительность до 20-30 мин. процедуры способствуют снятию повышенного мышечного тонуса, развитию активной гиперемии, повышению трофики тканей, уменьшению болевых ощущений при последующей ЛФК.

При лимфостазе и отеке очень важно активизировать лимфоток, улучшить дренажную функцию глубоких сосудов. С этой целью применяют ручной «отсасывающий» массаж, вначале сегментарной зоны и выше зоны поражения, затем области поражения. Используется и аппаратный массаж – вибрационный (пневмомассаж). В последние годы, в нашем госпитале, эффективным методом активации дренажа является аппарат «ЛимфаВижин». Непосредственными механизмами действия электростимулирующих воздействий с использованием аппарата «ЛимфаВижин» являются улучшение моторики лимфангиона, увеличение скорости оттока лимфы, снятия спазма периферических артерий, нормализация параметра венозного оттока, противоотечное и противовоспалительное действие, улучшение питания и регенерации различных тканей организма, уменьшение склерозирования и фиброза тканей, а также блокада патологической импульсации. Все это помогает избежать тромбозов вен, эмболий и кровотечений. Воздействие осуществляется 20 минут-30 минут, ежедневно, от 4 до 10 процедур. С этой же целью применяют импульсную низкочастотную магнитотерапию по вышеуказанным методикам.

С целью обезболивания в период активной разработки на область сустава проводится анальгин-электрофорез (3-5% раствора анальгина в 20-25% растворе ДМСО) при плотности тока 0,05-0,1 мА/см 2. продолжительность 15-20 мин, на курс 10-15 ежедневных процедур.

Для размягчения соединительнотканных образований в этот же период назначают электрофорез ферментных препаратов (лидазы, ронидазы, трипсина) и йода или фонофорез этих препаратов, а также гидрокортизона, трилона Б, аминазиновой мази на область сустава. При электрофорезе 64 ЕД лидазы (0,5г ронидазы) используется ацетатный буферный раствор (15-20 мл), а для 10мг трипсина (химотрипсина) – боратный буферный раствор (15-20 мл) .

Плотность тока 0,05-0,1 мА/см 2. продолжительность воздействия 15-20 мин, на курс 10-15 ежедневных процедур.

При фонофорезе указанных препаратов интенсивность воздействия 0,4-0,6 Вт/см 2. режим непрерывный, время воздействия 7-10 мин, курс лечения 10-15 процедур.

Возрастает лечебный эффект при сочетании грязетеплолечения и фонофореза. При контрактурах суставов используются и микроволновая терапия в слаботепловой дозировке (20-40 Вт), продолжительность 10-15 мин, ежедневно, на курс 6-10 процедур.

Более быстрому восстановлению функции конечности способствует бальнеолечение, подводный душ-массаж, бассейн с комплексом ЛФК.

Эффективность восстановительного лечения значительно возрастает при использовании электростимуляции, которая способствует нормализации и поддержанию физического состояния и работоспособности, предупреждает развитие нервно-мышечных расстройств, контрактур и мышечных атрофий.

Электростимуляцию мышц проводят различными видами тока по стандартным методикам в зависимости от имеющейся аппаратуры:

а) экспоненциальными импульсами (апп. «АСМ-3», «УЭИ-1»);

б) однотактным волновым (ритм синкопа) током (апп. «СНИМ-1», «Тонус-1», «ДДТ-53»);

в) синусоидальными модулированными токами (апп. «Амплипульс»);

г) токи средней частоты АМF (c основной частотой 2500 Гц), MT(c частотой 10-150 ), COTS (обычно 50 Гц) ( апп. «PHYSIOMED – IF EXPERT»).

Продолжительность электростимуляции -3 мин на поле 2-3 раза с интервалом 1 минута, ежедневно, на курс 15-20 процедур.

Для электростимуляции мышц выбирают частоту модуляции и длительность посылок в соответствии с состоянием нервно-мышечного аппарата. В случаях выраженного нарушения функции нервно-мышечного аппарата, когда отмечается частичное перерождение нерва, используют токи в выпрямленном режиме, при небольшой частоте модуляции 10-30 Гц и значительной длительности посылок и пауз. На двигательной точке устанавливают катод.

Существуют следующие режимы электростимуляции:

пассивный (мышцы расслаблены при стимуляции);

пассивно-активный (синхронно с подачей электрических импульсов пациент пытается волевым усилием сокращать мышцы);

активный противоположно-направленного мышечного сопротивления (при сокращении под воздействием стимуляции одной из групп мышц волевым усилием противодействует или производит обратное движение мышечными антагонистами);

смешанный, допускающий чередование вышеперечисленных режимов.

При посттравматическом остеопорозе назначается фтор-электрофорез. Активный электрод (катод) размером 100-200 см 2 смачивается 5% раствором фтористого натрия и накладывается на проекцию поврежденного участка кости. Анод располагается поперечно. Плотность тока 0,03-0,05 мА/см 2. продолжительность 20-25 мин, на курс лечения до 20 процедур, проводимых ежедневно. При СМТ-форезе процедуры проводятся в выпрямленном режиме, Ш и IYРР работы, частотой модуляции 80-100 Гц, глубиной – 50-75%, продолжительностью воздействия – по 5 мин каждым током, ежедневно или через день, на курс 10-15 процедур. Используется общее УФО по основной схеме, кальций-электрофорез общий по Вермелю, соляно-хвойные ванны, массаж.

5. Физиотерапия травматического остеомиелита.

Одно из самых серьезных осложнений открытых переломах костей – остеомиелит. Основное лечение травматического остеомиелита медикаментозное и хирургическое. Физиотерапию можно использовать в качестве вспомогательного средства перед оперативным лечением и после него.

Основными задачами физиотерапии являются:

- оказание противовоспалительного, гипосенсибилизирующего, обезболивающего, общеукрепляющего действия;

- стимулирование регенеративных процессов костной ткани;

- ускорение образования секвестра.

Как перед оперативным лечением, так и после него применяют УВЧ-терапию на область очага поражения. Доза слаботепловая, длительность процедуры 10-15 мин, ежедневно, курс лечения 8-10 процедур. Используется и микроволновая терапия. Доза слаботепловая, 10-15 минут, ежедневно, 10-12 процедур.

Большое внимание привлекает возможность применения КВЧ-терапии в лечении остеомиелитов. Мы применяли КВЧ-терапию на аппарате «КВЧ Универсал» на очаг воспаления и на грудину с длиной волны 5,6 и 7,1 соответственно по 20 до 30 минут на поле, стабильно, ежедневно, на расстоянии рупора от поверхности кожи не более 2 см, на курс лечения 10-15 процедур.

УФО в эритемных дозировках в связи с нечувствительностью к ультрафиолетовым лучам области остеомиелитного очага проводят на область симметричной здоровой конечности или на соответствующую сегментарную зону, доза 3-5 биодоз, 4-6 процедур, проводимых через 2-3 дня.

Эффективным методом лечения больных после операции (секвестрэктомии) является магнитотерапия, под воздействием которой повышается чувствительность патогенной флоры к антибиотикам и стимулируются репаративные процессы. Используют ПеМП, ПуМП и БИМП низкой частоты, генерируемое аппаратами «Полюс-1», «Полюс-2», «Градиент», «Каскад», «Алимп», «Атос» поперечно или продольно на очаг воспаления.

Магнитотерапию можно чередовать с лекарственным электрофорезом, используя противовоспалительные средства (цинк, кальций, медь и другие препараты).

При поверхностном расположении очага используют лекарственный электрофорез с противовоспалительными и обезболивающими препаратами, приготовленными на 25% растворе ДМСО, который обеспечивает эффективное поступление препаратов в ткани. Стерильную марлевую салфетку, смоченную лекарственным веществом располагают на рану, сверху на нее кладут гидрофильную прокладку, плотность тока 0,05-0,1 мА/см 2. длительность воздействия 15-20 мин, курс лечения 15-20 процедур, ежедневно или через день.

В настоящее время для лечения травматического остеомиелита применяют внутритканевый или внутриорганный электрофорез, методика проведения которого имеет несколько вариантов в зависимости от способа введения лекарственных веществ:

лекарство вводят внутривенно и сразу проводят поперечную гальванизацию очага поражения;

лекарство вводят внутривенно капельно. После введения 2/3 объема раствора начинают гальванизацию пораженного сегмента конечности;

внутрикостное введение лекарственного вещества и гальванизация пораженного сегмента конечности.

При лечении хронического остеомиелита используют и ультразвуковую терапию (фонофорез). В зависимости от клинической картины заболевания для фонофореза применяют различные медикаменты – антибиотики, десенсибилизирующие средства, гормональные препараты, ферменты. Используют стабильную и лабильную методики озвучивания. Из-за опасности локального перегрева ткани последняя методика предпочтительнее. Интенсивность ультразвуковых колебаний должна быть от 0,1 до 0,7 Вт/см 2 в непрерывном или в импульсном режиме, 5-10 минут, ежедневно или через день, на курс 8-12 процедур.

Наряду с другими физиотерапевтическими средствами в последнее время применяют лазеротерапию на аппаратах «Мустанг-2000», «АЗОР-2К» и других. Красное лазерное излучение приводит к существенному уменьшению токсических метаболитов кислорода и свободных радикалов, находящихся в воспалительном очаге в избытке. Активация фотобиологических процессов вызывает усиление микроциркуляции в очаге поражения, нормализацию кровотока и приводит к дегидратации воспалительного очага. Продолжительность красной лазерной терапии может быть от 20 сек до 5 мин на поле (суммарно не более 20 мин). Процедура проводится ежедневно или через день, на курс 10-20 процедур.

При инфракрасном лазерном излучении ускоряются репаративные трофические процессы в тканях (происходит стимуляция фибробластов). Воздействуют на очаг от 2-х до 5 минут (суммарно не более 10-20 мин), ежедневно или через день, на курс 10-20 процедур.

Сочетанное применение лазерного излучения и магнитного поля взаимно потенцирует лечебный эффект. В магнитном поле увеличивается проникающая способность лазерного излучения и уменьшается коэффициент отражения, что обеспечивает максимальное поглощение лазерной энергии тканями.

При закрытых формах остеомиелита в стадии затухания применяют для улучшения кровоснабжения пораженной конечности и профилактики атрофии мышц общеукрепляющие, закаливающие процедуры, соляные, хвойные или сероводородные ванны при температуре воды 36-37˚С, продолжительностью 10-15 мин, курс лечения 10-12 процедур, ежедневно. Показаны обливания, обтирания, воздушные ванны при температуре воздуха не ниже 22˚С, морские ванны при температуре воды не ниже 25˚С, 5-15 мин.

Реабилитация военнослужащих с ампутированными конечностями после огнестрельных и минно-взрывных ранений (фантомные боли, каузалгии)

Задачами физиотерапии при ампутации конечностей являются:

— купирование фантомных болей и явлений каузалгий в пораженных конечностях;

— ускорение рубцевания ампутационной раны;

— предупреждение мышечной атрофии и тугоподвижности суставов пораженной конечности;

— подготовка культи к протезированию.

Фантомные боли – одно из частых осложнений после ампутации конечности или травмы с отрывом конечности, обусловленные причинами периферического (травматический неврит, рубцовые изменения) и центрального (патологический очаг возбуждения в коре головного мозга) характера. Поэтому лечение направлено на ослабление боли в культе, устранения очага патологической импульсации, улучшения кровоснабжения мышц культи.

С целью общего воздействия применяют электросон на аппарате «Электросон-4Т». Процедуры проводятся по глазнично-затылочной методике. Частота импульсов тока устанавливается в зависимости от состояния процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы пациента и варьирует от 10 до 100 Гц, продолжительность процедуры 20-40 мин, на курс лечения 10 процедур. В силу отчетливого седативного и анальгезирующего действия процедуры электросна можно проводить синусоидальными модулированными токами с помощью аппаратов “Амплипульс-4”, “Амплипульс-5”. Используют электроды от аппарата “Электросон-4Т”, воздействуют в переменном режиме при III роде работы, при частоте модуляции 100 Гц, глубине – 75 %, длительности полупериодов 3 и 5 с, продолжительности воздействия 15 мин, на курс лечения до 10 процедур.

Центральная электроанальгезия оказывает выраженное обезболивающее действие, стабилизирует гемодинамические показатели и улучшает мозговое кровообращение с восстановлением функций высшей нервной деятельности, купирует чувства страха и тревоги, эмоциональную напряженность при различных стрессовых состояниях, обеспечивает нейровегетативную защиту жизненно важных функций организма, способствует ликвидации вестибулярной неустойчивости и более быстрому восстановлению функционального состояния организма после эмоциональных и физических перенапряжений.

Процедуры центральной электроанальгезии проводятся аппаратами “Лэнар”, “Электранаркон-1” и другими аналогичными. В отличие от процедуры электросна электроды накладывают на область лба (катод) и под сосцевидные отростки (анод). В целях купирования болевых синдромов различной этиологии воздействуют током частотой 77 Гц при длительности импульсов 3-4 мс, соотношении силы тока постоянной составляющей и импульсного тока 2:1, продолжительности от 30 до 40 мин, на курс лечения 6-10 ежедневных процедур. Для получения седативного эффекта применяют частоту 200-300 Гц с последующим переходом на 900-1000 Гц при длительности импульсов 0,2-0,5 мс, силе тока от 0,5 до 3 мА, продолжительностью от 30-40 до 60 мин.

При ослаблении болей и выраженной астенизации применяется бальнеолечение: хвойные, жемчужные, йодобромные, радоновые ванны 36-37˚С, 10-12 мин, ежедневно или через день, на курс 10 процедур. При явлениях ангиоспазма назначают сероводородные ванны 75-100 мг/л, 35-36˚С, 8-12 мин, через день, на курс 10 процедур.

Так как пациенты ощущают боли в отсутствующей кисти, стопе или пальцах ампутированной конечности, благоприятным действием на местный процесс обладают следующие физические факторы:

— УФО (КУФ-облучение) культи в эритемных дозах, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая интенсивность на 1 биодозу при последующих облучениях;

— УВЧ-терапия на область культи поперечно;

— электрофорез веществ местноанестезирующего (новокаин, лидокаин, анальгин на димексиде и др.), гиалуронидазного (лидаза, ронидаза, папаин, калия иодид, лекозим);

— ДДТ-форез или СМТ-форез аналогичных препаратов;

— интерференционные токи;

— УЗ или фонофорез гидрокортизона, анальгина, анестезина, трилона Б на область послеоперационного рубца (очаг ирритации болей), кожу культи;

— магнитолазерная терапия;

— грязетеплолечение при ослаблении болей.

Вышеуказанные физические факторы применяются по стандартным методикам индивидуально.

Во всех случаях сильных фантомных болей или при обострении их в результате проведения местных процедур лечение следует применять в соответствующей сегментарной области.

При ранениях с неполным перерывом нервов, богатых вегетативными волокнами (срединный, большеберцовый, седалищный) чаще встречаются каузалгии – острая жгучая, мучительная боль в дистальных отделах конечности, охватывающая иногда и всю конечность.

Задачами физиотерапии являются:

— оказание сосудорасширяющего и обезболивающего действия;

— ускорение регенерации тканей;

Помимо применения седативных, снотворных, витаминных препаратов физиотерапия назначается через 10-14 дней после поражения и продолжается не более 1 месяца (физические факторы такие же, как при фантомных болях).

При отсутствии лечебного эффекта рекомендуется хирургическое вмешательство (невролиз, ангиолиз, резекция невромы, артерии или вены).

В последние годы в нашем госпитале осуществляется внедрение новых методов физиотерапии, способствующих повышению защитных сил организма, улучшение психоэмоционального фона и снижения невротизации в целом. В контексте заявленного подхода нами использовалась оздоровительно-реабилитационная капсула «СанСпектра - 9000», представляющая собой комплекс, включающий в себя тепловые (сухая сауна), звуковые (музыкотерапия), световые, цветовые (хромотерапия), ароматические воздействия, вибрационный массаж и ингаляцию ионизированным воздухом. Продолжительность сеансов 30-40 минут, через день или ежедневно, до 10-15 процедур.

ЛИТЕРАТУРА:

Боголюбов В.М. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник.- Изд. 2, перераб.и доп.- М. Медицина, 1999.-С.25 -30.

Гигинейшвили Г.Р. Домбровская И.И. Белоусов А.Ю. и др. Применение аппаратной физиотерапии в целях ускоренного восстановления и повышения спортивной работоспособности // Вопр. курортологии. – 1993. - № 5.- С. 25-30.

Довганюк А.П. Вашкевич Д.Л. Интерференцтерапия // Вопр. курортологии.- 1992. - № 2. - С. 62-67.

Дроботя Н.В. Кондрашов А.В. Харламов Е.В. Показатели регионарной гемодинамики как критерий эффективности массажных воздействий. // Вопр. курортологии. – 1995. – № 1. – С. 39 -42.

Комарова Л.А. Егорова Г.И. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнео-теплолечения. - СПб.:СПбМАПО.- 1994. – С. 223.

Левицкий Е.Ф. Крицкая Н.Г. Рыжова В.А. и др. Особенности механизма действия электро- и ультрафонофореза препаратов рапы и грязи // Вопр. курортологии. – 1995. - № 5 – С. 8-10.

Нестеров Н.И. Вашкевич Д.Л. Довганюк А.П. Лечебное применение ультразвука: Методические рекомендации. – М. 1993. – 31 с.

Портнов В.В. Забелина Е.И. Надежды и реалии: первый российский опыт клинического применения системы «Хивамат-200» // Современные технологии восстановительной медицины: Диагностика, оздоровление, реабилитация-2000 / Тез. 3 Междунар. конф. Россия, Сочи,13-17 мая 2003 г. – М. 2003. - С.94-95.

Справочник по физиотерапии / Под ред. проф. В. Г. Ясногородского. - М. Медицина, 1992. – 512 с.

Специальная физиотерапия / Под ред. Проф. Л. Николовой и проф. Св. Бойкикевой. – С. Медицина и спорт, 1974. -539 с.

Улащик В.С. Очерки общей физиотерапии. – Минск: Наука и техника, 1994. – 208 с.

Ясногородский В.Г. Амплипульстерапия // Справочник по физиотерапии /Под ред. В.Г. Ясногородского.- М. Медицина, 1992. – С. 52-61.

Cordess Y.C. Physiotherapie. – Berlin, 1975. – 158 S.

Edel H. Fibel der Electrodiagnostik und Electroterapy. – Berlin: Verlag Gesundeheit, 1991.

Sanger H.-F. Der Einflub von HIYAMAT (histologish – variable Technik) auf die Entstehung der radiogenen Fibrose bei brusterhaltend operierten Patientinnen mit Mammakarzinom: Inaugural Dissertation zur Erlangung der Doktorwurde der medizinischen Fakultat der Friedrich – Alexander – Universitat Erlangen- Nurnberg, 1995. – 40 S.

Seidl H. Das Ferfahren HIVAMAT im Rahmen der Entstauungsttherapie // Lehrbuch der Entstatungstherapie. - B.I: Theoretische Grundlagen, Beschreibung ung Bewertung der Ferfahren / Hers Bringezu G. et Schreiner O. – Berlin, 2001.-S. 267-273.

 Состав ацетатного буферного раствора рН 5,0-5,2: ацетат (цитрат) натрия – 11,4г; ледяная уксусная кислота – 0,9 мл; дистиллированная вода – 1000 мл.

Состав боратного буферного раствора рН 8,0-9,0: борная кислота – 6,2г; хлорид кальция – 7,4г; едкий калий – 3,02г; дистиллированная вода – 500мл.