Мужские половые гормоны, их избыток и женский организм (Часть 3)

При каких обстоятельствах может быть повышение уровня мужских половых гормонов, особенно тестостерона? При измерении уровня этого гормона можно говорить о незначительном повышении и значительном повышении, которое сопровождается или не сопровождается признаками гиперандрогении. Поэтому тактика поиска причины повышения тестостерона зависит от его уровня, а также от скорости появления признаков гиперандрогении – в течение месяцев-лет или нескольких недель.

Мы уже знаем, что андрогены вырабатываются яичниками, надпочечниками и периферическими тканями (жировой тканью). Значит, повышение уровня тестостерона может быть связано с его большей продукцией. И здесь важно знать, какой тестостерон повышен – свободный или связанный. Симптомы гиперандрогении в большей степени зависят от повышения уровня свободного тестостерона и частично от уровня связанного тестостерона, но не с глобулином (SHBG), а альбумином. Таким образом, связанный с SHBG тестостерон является неактивным гормоном и вреда организму не приносит.

Логически, если в организме женщины наблюдается нехватка SHBG, то количество « вредных » фракций тестостерона может увеличиваться. Когда уровень этого важного белка понижается? Следующие вещества могут понижать уровень SHBG: мужские половые гормоны, которые женщина принимает дополнительно, синтетические прогестины (синтетические прогестероновые препараты – норгестрел, дезогестрел, норгестимат и другие, входящие в состав оральных гормональных контрацептивов и других лекарственных препаратов), глюкокортикоиды, гормоны роста, инсулин, а также такие состояния, как ожирение, пониженная функция щитовидной железы, повышенный уровень инсулина в организме человека.

Эстрогены, гормоны щитовидной железы, состояние беременности и препараты, содержащие эстроген, наоборот, повышают уровень SHBG, а поэтому уменьшают фракцию свободного тестостерона.

Связанный тестостерон проходит процесс распада большей частью в печени и выводится почками вместе с мочой.

Итак, повышенная выработка тестостерона и нарушения, связанные с процессом соединения тестостерона с белком, – это две причины повышения тестостерона. Третья причина это процесс нарушения обмена мужских половых гормонов, в том числе нарушение распада андрогенов и их выведения из организма. Эта группа заболеваний чаще всего имеет наследственную или генетическую природу и связана с нарушением выработки определенных ферментов (энзимов) из-за « поломки » на генном уровне. Такие заболевания иногда называются энзимопатиями.

Излишек мужских половых гормонов чаще всего поражает кожу, в частности, систему выработки кожной смазки (жира) и волосяные луковицы, а также репродуктивную систему женщины. Поэтому самым первым « видимым » признаком гиперандрогении может быть повышенная жирность кожи, появление акне, усиленный рост волос – обычно в подростковом возрасте.

Незначительное и умеренное повышение уровня мужских половых гормонов может наблюдаться при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). К вашему сведению, это не УЗИ-диагноз, так как у 20-25% здоровых женщин на УЗИ можно увидеть « поликистозные » яичники, и наоборот, у 20-30% женщин с СПКЯ УЗИ-картина яичников в норме. СПКЯ – это заболевание, связанное с нарушением обмена ряда веществ, поэтому относится к категории метаболических заболеваний.

В бывших постсоветских странах диагнозом СПКЯ чрезвычайно злоупотребляют, чаще всего из-за малограмотности, незнания современных критериев постановки этого диагноза. Хуже всего, что назначается бессмысленное, устарелое лечение, и создается порочный круг хождения женщины по женским консультациям не просто месяцами, а годами. Синдром поликистозных яичников сопровождается нарушением обмена целого ряда веществ, и характеризуется не только повышенным уровнем тестостерона, но и повышенным уровнем инсулина, а также ожирением. Это комплексное, сложное заболевание обмена веществ.

Другая причина повышения уровня андрогенов у небеременных женщин – это врожденная гиперплазия надпочечников (точнее, коры надпочечников), и реже обретенная гиперплазия коры надпочечников. Существует классическая и неклассическая гиперплазия надпочечников, с целым рядом различных симптомов. Все врожденные гиперплазии надпочечников связаны с недостаточностью выработки определенных ферментов и имеют генетическую основу. Существует пять основных видов энзимопатий, или пять основных видов гиперплазии коры надпочечников, но помимо этих пяти наиболее распространенных видов, насчитывается более двадцати других разновидностей врожденной гиперплазии надпочечников. Для определения вида этого заболевания имеются специальные алгоритмы обследования, то есть определяется уровень ряда веществ в сыворотке крови (реже в моче) женщины. Комбинация нарушений выработки гормонов и других веществ при каждом виде гиперплазии может быть разной. Самыми распространенными являются недостаточность 21-гидроксилазы (аутосомно-рецессивное заболевание) и 11а-гидроксилазы. Большинство врачей, и не только гинекологов, но и эндокринологов, понятия не имеют о разновидностях врожденной гиперплазии надпочечников. Постановка точного диагноза необходима, потому что от этого будет зависеть лечение и тактика ведения женщины, особенно беременной женщины.

Если уровни тестостерона высокие, здесь внимание нужно обострить на поиске опухолей, вырабатывающих мужские половые гормоны. Существует минимум десять видов опухолей (8 яичникового и 2 надпочечникового происхождения), вырабатывающих мужские половые гормоны. Почти все эти опухоли злокачественные и могут метастазировать в другие органы. На УЗИ врач может обнаружить кистозное образование в яичниках, и потом женщина проходит длительное бессмысленное лечение, которое может больше навредить, чем помочь. Теряется время, а нередко теряется человеческая жизнь. Поэтому, если показатели андрогенов высокие, необходимо срочно искать причину повышения уровней этих гормонов, и внимательно исследовать яичники и надпочечники женщины.

А теперь поговорим об особом состоянии женщины – беременности. когда происходят изменения в женском организме, нормы небеременных женщин не могут быть приемлемы для состояния беременности. К сожалению, большинство врачей не знают об этих изменениях, лаборатории выдают результаты анализов с нормами для небеременных женщин, без учета состояния беременности, и начинается длительная нервотрепка поиска « страшных » болезней, назначаются лекарственные препараты и нагнетается стрессовая ситуация в жизни беременной женщины. Запомните, нормы небеременной женщины не могут быть использованы для интерпретации анализов беременной женщины .

При беременности уровни ряда мужских половых гормонов меняются значительно. Увеличивается не только объем плазмы крови и кровь становится более разжиженной. Под влиянием роста эстрогена (это же беременность!) увеличивается количество белка, связывающего тестостерон – SHBG. Увеличение уровня тестостерона при нормальной беременности происходит буквально с первых недель беременности – через две недели после зачатия. Источником повышения тестостерона в этот период беременности являются яичники, в частности, желтое тело беременности.

С беременностью повышается уровень общего тестостерона, благодаря увеличению фракции связанного тестостерона. Однако уровень свободного тестостерона остается без изменений до третьего триместра (28 недель беременности), а потом повышается в два раза. Источник повышения уровня тестостерона в этот период беременности неизвестен. Очевидно, источников может быть несколько, как со стороны матери, так и со стороны плода.

У женщин, беременных мальчиками, концентрация тестостерона незначительно выше, чем у женщин, беременных девочками. Так как чрезвычайно мало известно о регуляции выработки тестостерона у плода, источник повышения уровня тестостерона у матери с плодом-мальчиком, тоже не известен, хотя существует несколько гипотез, объясняющих этот феномен. Считается, что повышение уровня тестостерона у таких женщин все же яичникового происхождения, а не результат выработки тестостерона плодом-мальчиком.

В третьем триместре беременности увеличивается уровень андростендиона. DHEA-S тоже увеличивается с началом беременности, однако считается, что источником его происхождения является плод. Со второй половины беременности уровень этого гормона понижается значительно, и в этом понижении большую роль играет плацента.

Концентрация андрогенов в крови беременной женщины в три-четыре раза выше концентрации этих гормонов в пуповине ребенка.

Не смотря на повышение уровней общего и свободного тестостерона в плазме крови беременной женщины, большинство женщин и плодов защищены от воздействия андрогенов и признаки гиперадрогении у них не появляются. Существует несколько механизмов такой защиты.

Во-первых. увеличение концентрации белка SHBG приводит к тому, что большая часть « лишнего » тестостерона связывается с белком, и такой тестостерон становится не активным. При этом уровень свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра, а дальше его повышение, практически, не оказывает никакого влияния на ткани-мишени.

Во-вторых. повышение прогестерона во время беременности (этот гормон повышается почти в 10 раз по сравнению с уровнем прогестерона у небеременных женщин) приводит к угнетению чувствительности андрогенных рецепторов и понижению их способности связываться с молекулами мужских половых гормонов.

В-третьих. прогестерон понижает превращение предшественников тестостерона в тестостерон в тканях-мишенях путем воздействия на фермент, участвующий в этой биохимической реакции.

В-четвертых. плацента обладает уникальным свойством – она может превращать тестостерон в эстрогены (эстрон и эстрадиол), то есть в женские половые гормоны, и этот механизм превращения называется ароматизацией. Это, своего рода, природная защита влияния ряда гормонов матери на плод, и наоборот. Считается, что существует довольно прочный плацентарный барьер, не позволяющий тестостерону матери проникать в кровяное русло плода.

Однако в ряде редких случаев у женщин могут наблюдаться симптомы гиперандрогении, что часто называются признаками вирилизации. Здесь важно понимать, что повышенный уровень андрогенов у небеременных женщин чаще всего проявляется признаками ановуляции, когда яйцеклетки не созревают, и такие женщины нередко страдают бесплодием. Поэтому целью понижения андрогенов у таких женщин является получение овуляции, а не избавление от признаков вирилизации (повышенное оволосение, акне), так как эти признаки во многих случаях отсутствуют. У беременных женщин причины повышения андрогенов другие, а поэтому влияние гиперандрогении на женщину и плод проявляется другими симптомами. Наиболее частым признаком гиперандрогении у беременной женщины и плода является гирсутизм – повышенное оволосение.

Повышенный уровень андрогенов у матери не влияет на развитие плодов-мальчиков. Гиперандрогения может оказывать влияние только на плоды-девочки. Признаки вирилизации у девочек проявляются увеличением клитора (клиторомегалия) и сращением половых губ. Крайне редко наблюдается ложный гермафродитизм. Так как развитие наружных половых органов у девочек происходит на 7-12 неделе беременности, это самый опасный период негативного воздействия андрогенов. После 12 недель риск возникновения клиторомегалии значительно понижается, а сращение половых губ не наблюдается.