«ультразвуковая диагностика состояния периферических нервов (норма, повреждения, заболевания)»

^ Малоберцовый нерв. При исследовании общего малоберцового нерва датчик устанавливался в нижней трети бедра, немного проксимальнее места бифуркации седалищного нерва, в поперечной плоскости относительно длинной оси конечности и постепенно перемещался в косо-латеральном направлении к головке малоберцовой кости и латеральному краю верхней трети голени. После поперечного сканирования датчик поворачивался продольно относительно ствола нерва, при этом он оказывался в косом положении относительно длинной оси конечности. При исследовании поверхностной и глубокой ветвей малоберцового нерва датчик устанавливался на передне-латеральную поверхность голени, дистальнее и немного латеральнее головки малоберцовой кости в поперечной плоскости и плавно перемещался сверху-вниз, по направлению к стопе.

Общий малоберцовый нерв визуализировался нами у всех пациентов первой группы в 100% в подколенной области и по своему ходу в латеральном направлении к головке малоберцовой кости, над ней, над шейкой малоберцовой кости, вплоть до места его бифуркации на поверхностную и глубокую ветви при входе в малоберцовую мышцу.

При поперечном сканировании общий малоберцовый нерв в месте отхождения от седалищного имел овальную форму - в 94%, в 6% - округлую. По мере приближения к латеральному краю подколенной ямки форма нерва менялась на эллипсовидную – в 100%. Над головкой и шейкой малоберцовой кости форма нерва была овальной – в 100%.

Структура общего малоберцового нерва в подколенном сегменте и на уровне головки малоберцовой кости была в 100% неоднородной, мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром. На уровне перегиба через шейку малоберцовой кости структура нерва в 60% становилась однородной, эхогенность ткани нерва снижалась до гипоэхогенной, в 40% структура сохранялась умеренно неоднородной, с четко определяющимися единичными (не более 2-3) крупнозернистыми округлыми внутренними структурами, эхогенность сохранялась средней или незначительно повышенной. Контуры нерва были ровные - в 83%, неровные - в 17%. Толщина общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости - 3,4 ± 0,67 (мм). Площадь поперечного сечения общего малоберцового нерва - 0,09 ± 0,02 (см²).

В верхней трети наружной поверхности голени, либо на границе верхней и средней трети голени, общий малоберцовый нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Место бифуркации при исследовании в поперечной проекции визуализировалось в 85%. После бифуркации глубокая ветвь малоберцового нерва визуализировалась на небольшом протяжении лишь в 10%, тогда как поверхностная ветвь визуализировалась в 85% на всем ее протяжении по передне-наружной поверхности голени.

^ Нервы стопы. При исследовании ветвей большеберцового нерва датчик устанавливался в поперечной проекции на медиальной поверхности стопы немного ниже (дистальнее) нижнего края медиальной лодыжки и плавно перемещался в дистальном направлении, затем переводился в продольное положение вдоль длинной оси стопы. При исследовании межплюсневых промежутков датчик устанавливался в поперечной проекции чуть проксимальнее сгибов плюснефаланговых суставов над головками 1, 2, 3, 4 и 5-й плюсневых костей с подошвенной стороны. При продольном сканировании датчик располагали поочередно в 1, 2, 3 и 4-м межплюсневых промежутках между плюсневыми костями с подошвенной стороны.

При поперечном сканировании медиальная и латеральная ветви в месте отхождения от большеберцового нерва имели овальную/эллипсовидную форму - в 100%. Постепенно, по мере приближения к средней трети стопы, форма нерва менялась на резко сплющенную, эллипсовидную – в 100%. Структура была в 75% неоднородной, мелкозернистой, с чередованием мелких гипоэхогеных кружков, окруженных тонким гиперэхогенным контуром, в 25% - однородной. Эхогенность в 75% - незначительно повышенной, в 25% - умеренно повышенной.

При продольном сканировании медиальная и латеральная ветви большеберцового нерва визуализировались в виде тяжа с неоднородной внутренней структурой, характерной для периферического нерва. Контур – ровный, четкий в 100%. Эхогенность в 75% - незначительно повышенной, в 25% - умеренно повышенной.

Продольное сканирование было возможно до уровня средней трети стопы, где изображение от нервных стволов становилось нечетким и терялось из-за продольной исчерченности коротких мышц стопы. Затем проводилось исследование подошвенной поверхности стопы в проекции межплюсневых промежутков.

Исследование конечных ветвей малоберцового нерва на тыльной поверхности стопы и в межплюсевых промежутках было затруднено, т.к. нервы при поперечном сканировании имели вид сплющенных эллипсов, расположенных подкожно. Эхогенность нервов в этом отделе была пониженной (100%), структура – однородной (65%) и неоднородной (35%).

Завершающим этапом исследования нервов нижних конечностей являлось исследование пальцевых нервов стопы. Пальцевые нервы располагались на медиальной и латеральной поверхности каждого из пальцев стопы с тыльной и подошвенной стороны. Для исследования пальцевых нервов на стопе использовали три вида ультразвуковых датчиков: широкополосный линейный 5-12 МГц, широкополосный линейный 5-17 МГц и интраоперационный, линейный 5-10 МГц. Датчик устанавливался в поперечной проекции чуть дистальнее сгибов плюснефаланговых суставов, над основанием проксимальной фаланги каждого из пальцев с 1-го по 4-ый, с тыльной и подошвенной стороны и плавно перемещался в дистальном направлении. При поперечном сканировании пальцевые ветви нервов с подошвенной стороны определялись в виде округлых или овальных образований умеренно повышенной эхогенности, неоднородной структуры, с тонким гиперэхогеным ободком. Измерение площади поперечного сечения пальцевых нервов не проводилось из-за малого размера и ограничения шкалы измерения в ультразвуковых аппаратах.

При продольном сканировании датчик располагали поочередно на медиальной и латеральной поверхности каждого из пальцев стопы с тыльной и подошвенной стороны. При продольном сканировании пальцевые нервы с подошвенной стороны определялись в виде тонких полосок пониженной эхогенности с тонким гиперэхогенным контуром, располагающихся по медиальной и латеральной поверхностям фаланг пальцев.

При исследовании пальцевых нервов с тыльной стороны визуализация нервов была затруднена их малым размером, поэтому качественные и количественные параметры этих нервов не оценивались.

Для оценки согласованности результатов, полученных при измерении толщины нерва двумя методами (УЗД и МРТ), использовался метод Блэнда–Алтмана (принцип которого заключается в вычислении средней величины и стандартного отклонения разности измерений). Получены следующие значения критерия Блэнда–Алтмана: средняя величина разности измерений – 0,04 мм, стандартное отклонение разности измерений – 0,36 мм. При проведении корреляционного анализа достоверная связь разности измерений и значений толщины нерва отсутствует во всех случаях. Результаты, полученные при УЗД и МРТ, хорошо согласуются друг с другом.

Затем мы проводили расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При проведении корреляционного анализа выявлена высокая (сильная) прямая корреляционная связь (r = 0,87, p 0,005). О компрессии седалищного нерва можно судить косвенно, исследуя грушевидную и близнецовые мышцы, в которых могут выявляться такие изменения, как утолщение (вследствие спазма, гипертрофии или миозита), фиброзные изменения и микрокальцинаты, компремирующие нервный ствол (чувствительность – 98,7%, специфичность – 89,6%, точность теста – 91,1%). При использовании цветокодированых методик можно выявить усиление васкуляризации мышечной ткани, так же свидетельствующее о состоянии мышц (воспалительные изменения).

Так же существует особенность ультразвукового исследования метатарзальной невропатии пальцевых нервов. Основным эхографическим признаком наличия невромы Мортона является наличие объемного гипоэхогенного образования овальной формы в третьем или четвертом межплюсневом промежутке. При расчете показателей информативности качественных ультразвуковых признаков в диагностике невромы Мортона определено, что чувствительность составила 93%, специфичность – 95,3%, точность теста – 95,2%.

Ультразвуковая диагностика и семиотика опухолей и опухолеподобных заболеваний периферических нервов

Во время проведения комплексного исследования 59 больных четвертой группы в ходе выполнения работы были выявлены объемные образования периферических нервов. Типичной эхографической картиной опухоли крупных стволов периферических нервов является объемное образование овальной или веретенообразной формы с ровным четким контуром, связанное с нервным стволом или располагающееся внутриствольно. При поверхностно расположенных опухолях, однако, эхографическая визуализация самого нервного ствола и идентификация связи образования с нервом была затруднена из-за малых размеров пораженного нерва. При ультразвуковом исследовании опухолей нервов в 85,7% случаев объемные образования локализовались на сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей. В 14,3% - на разгибательной поверхности конечностей и туловища.

Шваннома (n=30). При обследовании больных с наличием шванномы был разработан комплекс ультразвуковых признаков, характерных для данного вида опухоли: наличие единичного объемного образования, расположенного внутриствольно относительно нервного ствола (чувствительность - 100%, специфичность – 89,6%, точность теста – 94,9%); веретенообразной формы (чувствительность – 96,7%, специфичность – 97,9%, точность теста – 97,9%); с ровным контуром; умеренно пониженной эхогенности (чувствительность - 100%, специфичность - 69%, точность теста – 84,7%); диффузно неоднородная структура (чувствительность - 100%, специфичность – 82,8%, точность теста – 91,5%); при длительном существовании опухоли (более 3 лет) внутри опухоли могут определяться кальцинаты (резко гиперэхогенные участки различной формы с четкой акустической тенью) и кисты (анэхогеные образования различной формы и размера). При исследовании в цветокодированных режимах внутри и по периферии шванномы определялась обильная васкуляризация (чувствительность – 96,7%, специфичность – 96,5%, точность теста – 96,6%). Общие показатели информативности выявления шванномы при УЗД: чувствительность-96,7%, специфичность – 97,9%, точность – 97,9%).

Нейрофиброма (n=24). Типичными ультразвуковыми признаками нейрофибромы являлись: наличие объемного образования, расположенного эксцентрично относительно нервного ствола (чувствительность – 87,5%, специфичность – 85,7%, точность теста – 86,4%); эхогенность нейрофибромы в 100% пониженная (чувствительность – 95,8%, специфичность – 97,1%), структура в 79,2% - однородная (чувствительность – 79,2%, специфичность – 85,7%, точность – 83,1%), либо умеренно неоднородная – в 20,8%; форма - в 79,2% овальная (чувствительность – 79,2%, специфичность – 97,1%, точность – 89,8%), в 20,8% - округлая, веретенообразная, неправильная; контур – в 79,2% ровный, в 20,8% - волнистый; количество узлов может быть единичное (16,7%), но чаще (83,3%) – множественное. При исследовании в цветокодированных режимах внутри нейрофибромы кровоток не определяется (чувствительность - 100%, специфичность – 85,5%, точность теста – 91,5%); по периферии – определялись единичные сосудистые сигналы.

Нейрофиброматоз I типа. В ходе работы мы выявили, что нейрофиброматоз выявлялся преимущественно у молодых пациентов, что совпадает с данными мировой литературы, свидетельствующими о прогрессировании заболевания в пубертатном периоде с выраженным увеличением опухолевых узлов

При ультразвуковом исследовании пациентов с нейрофиброматозом I типа в 80% случаев нейрофибромы были представлены в виде множественных гроздевидных объемных образований (чувствительность – 83,3%, специфичность – 100%, точность теста – 93,2%) и локализовались вдоль основных нервных стволов, мышечных, подкожных и внутрикожных ветвей как на сгибательной, так и на разгибательной поверхностях конечностей. В 20% случаев нейрофибромы локализовались только по ходу основных нервных стволов. Эхогенность узлов нейрофибромы в 100% резко пониженная.

Известно, что нейрофиброма является хорошо васкуляризированной опухолью, это может объяснять резко пониженную эхогенность ткани нейрофибромы при ее сканировании, что мы и выявили в процессе нашей работы (чувствительность – 95,8%, специфичность – 97,1%, точность теста – 96,6%). Однако, при ультразвуковом исследовании этих опухолей в цветокодированных режимах ни в одном из случаев нами не было зарегистрировано сосудистых сигналов внутри опухоли (чувствительность – 95,8%, специфичность – 85,7%, точность – 89,8%). Вероятно, это можно объяснить очень низкими скоростями кровотока внутри ткани опухоли, что не позволяло зарегистрировать их при исследовании.

Нейрофиброматоз 2 типа . Данная патология чаще встречалась у больных в возрасте 20-30 лет, пол существенного значения не имел. У больных, при нейрофиброматозе 2 типа, нейрофибромы располагались преимущественно на границе дермы и верхней части подкожно-жировой клетчатки, либо между подкожно-жировой клетчаткой и мышцами, в некоторых случаях – межмышечно.

При ультразвуковом исследовании больных с нейрофиброматозом 2 типа в большинстве случаев 73,3% нейрофибромы были представлены в виде множественных образований, которые локализовались на сгибательных поверхностях тела и конечностей и имели эксцентричный рост (чувствительность – 87,5%, специфичность – 85,7%, точность теста – 86,4%), либо плотно прилежали к наружной оболочке нерва. В 26,7% случаев нейрофибромы локализовались вдоль хода основных нервных стволов и сплетений на сгибательных и разгибательных поверхностях тела и конечностей и были представлены в виде единичных узлов, располагающихся как около нерва, так и внутриствольно эксцентрично. Некоторые из узлов опухоли, небольших размеров, впервые выявлялись при ультразвуковом исследовании.

При ультразвуковом исследовании больных с нейрофиброматозом в цветокодированных режимах выявлено, что нейрофиброма в 58,3% полностью аваскулярна, в 41,7% - с выявляющейся незначительной периферической паракапсулярной васкуляризацией (чувствительность – 58,3%, специфичность – 85,7%, точность – 74,6%), таким образом в центральной части нейрофиброма в 100% аваскулярна.

При сопоставлении результатов ультразвукового исследования и данных МРТ и оперативного лечения получена 100% корреляция данных, однако, каких либо достоверных специфических качественных и количественных ультразвуковых признаков, характерных для нейрофиброматоза различного типа выявлено не было, эхографическая картина узлов нейрофибром была идентичная во всех случаях и различалась лишь по количеству и расположению. Однако основными ультразвуковыми признаками, характерными для нейрофиброматоза в целом и отличающим узлы нейрофибром от других объемных образований периферических нервов являлись низкая эхогенность, эксцентричное расположение относительно нервного ствола и отсутствие васкуляризации внутри опухолей.

^ Интраневральный ганглий (ганглий оболочки нерва) (n=5). При ультразвуковом исследовании 20,8% больных подгруппы «В» во время сканирования периферических нервов и мягких тканей конечностей в непосредственной близости от нервного ствола выявлялись объемные анэхогенные (опухолеподобные) образования – интраневральные ганглии.

Контуры образований в 100% были четкие, ровные. Структура в 100% – однородна. Эхогенность – в 100% анэхогенная, за образованием во всех случаях определялся эффект дорсального усиления. В 80% образование имело тонкую «ножку», посредством которой соединялось с нервным стволом. В 100% образование располагалось эксцентрично по отношению к нервному стволу. Размеры образований варьировали от 5 мм до 35 мм.

При исследовании в цветокодированных режимах интраневральный ганглий в 100% был полностью аваскулярен. Для дифференциальной диагностики интраневрального ганглия от ганглия другой этиологии при ультразвуковом исследовании выявляли связь образования с нервным стволом.

Исходя из полученных собственных результатов и сопоставлений с зарубежными исследованиями можно сделать вывод, что интраневральные ганглии эхографически имеют вид анэхогенного объемного образования различной локализации и размера, с четким ровным контуром, гиперэхогенной капсулой, расположенного эксцентрично относительно нерва, но обязательно связанного с нервным стволом. При этом чувствительность комплекса всех вышеперечисленных признаков составила – 83,3%, специфичность – 100%, точность – 98,3%.

Анализируя проведенные исследования были разработаны ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики шванномы и нейрофибромы. К таким критериям относится структура и форма опухоли. Так, диффузно неоднородная структура опухоли являлась типичным признаком шванномы. Этот признак наиболее достоверно проявляется в опухолях большого размера (более 10мм в длину). Чувствительность признака составила 100%, специфичность – 79,2%, точность – 90,8%. Веретенообразная форма так же являлась признаком шванномы с чувствительностью - 95%, специфичностью – 89%, точностью – 89,3%.

При дифференциальной ультразвуковой диагностике между шванномой и нейрофибромой мы использовали данные цветового картирования опухолей. Так, при исследовании в режиме цветового картирования в ткани шванномы в 100% определяется обильная васкуляризация внутри и по периферии образования, в отличии от нейрофибромы, при исследовании которой кровоток в центральной части опухоли не регистрировался в 100%, а по периферии определялся лишь в 41,7%. Мы считаем, что ультразвуковой признак наличия кровотока во внутренней части опухоли может являться одним из основных в постановке предварительного диагноза о виде опухоли нерва, т.к. чувствительность признака составляет 100%, специфичность – 95,8%, точность – 98,2%.

При дифференциальной диагностике между интраневральным ганглием и шванномой основными диагностическими критериями являются эксцентричное расположение ганглия, полностью анэхогеная его структура и полное отсутствие васкуляризации ганглия. Чувствительность комплекса перечисленных признаков составляет 85,7%, специфичность – 79,2%, точность теста – 83,1%.

Подводя итог вышеизложенному материалу, можно сделать вывод, что при наличии хотя бы одного пальпирующегося объемного образования мягких тканей либо болезненных ощущений в каком-либо сегменте тела с наличием минимальной неврологической симптоматики необходимо направлять пациентов на ультразвуковое исследование для исключения опухолей периферических нервов. Чувствительность выявления объемных образований интраневрального происхождения опухолей периферических нервов при ультразвуковом исследовании составляет – 96,6%, специфичность – 89,2%, точность – 89,6%.

В ходе работы выявлено, что ультразвуковое исследование объемных образований периферических нервов может являться одним из основных методов диагностики шванном, нейрофибром и интраневральных ганглиев у пациентов всех возрастов, так как оно обладает высокой чувствительностью и специфичностью как отдельных ультразвуковых признаков, так и комплекса эхографических признаков, не требует предварительной подготовки и обезболивания, может выполняться полипозиционно в разных сегментах тела во время проведения одного исследования.

Таким образом, возможности ультразвукового исследования периферических нервов широки. С его помощью можно точно и достоверно выявить место локализации таких изменений, как частичные и полные разрывы нервного ствола, внутриствольные разрывы и периневральные изменения, тракционные повреждения, дегенеративные изменения нервов. С помощью других широко распространенных методов исследования, в частности с помощью ЭНМГ, бывает трудно, а порой и невозможно точно выявить место и степень повреждения нервного ствола. Особенно значимой эхография в режиме реального времени является в диагностике и контроле лечения больных с повреждениями и опухолями периферических нервов, особенно в случаях, когда другие методы исследования невозможны или неубедительны. В то же время ультразвуковое исследование больных с повреждениями и заболеваниями периферических нервов является более достоверным и менее опасным для здоровья больных и обслуживающего персонала по сравнению с рентгенологическим методом с одной стороны и менее дорогостоящим, чем КТ и МРТ, визуализирующим методом исследования с другой стороны.