Невропатия лицевого нерва

Re: Невропатия лицевого нерва

Большинство периферических нервов являются смешанными и содержат в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Симптомы поражения ПНС слагаются из ряда конкретных признаков. Так, при поражении двигательных волокон наблюдается периферический парез (или паралич) иннервируемых мышц. При раздражении чувствительных волокон возникают боли и парестезии [1].

По данным Т.Г.Морозовой и соавт. (1970 г.), в структуре неврологической заболеваемости взрослого населения болезни ПНС составляют 48%, причем среди всех госпитализированных больных неврологического профиля они выявляются в 65,1% случаев.

Примером поражения двигательных волокон периферических нервов является невропатия лицевого нерва (рис. 1).

Впервые клиническую картину паралича мимических мышц описал шотландский анатом Charles Bell в 1836 г. (рис. 2). Впоследствии заболевание было названо его именем (паралич Белла).

Невропатия лицевого нерва составляет от 16 до 25 случаев на 100 тыс. населения. Частая ранимость лицевого нерва обусловлена тем, что он занимает от 40 до 70% площади поперечного сечения канала (при этом толщина нервного ствола не изменяется, несмотря на сужение фаллопиева канала в отдельных местах). Вследствие этого большинство неврологов рассматривают паралич Белла как туннельный синдром [2].

В патогенезе невропатии лицевого нерва важное место занимает дезинтеграция метаболизма, активация перекисного окисления липидов, повышение калиевой проницаемости мембраны, угнетение антиоксидантных систем, развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов и нарушения взаимодействия ацетилхолина с его рецепторами на постсинаптической мембране.

Принято считать, что поражения лицевого нерва полиэтиологичны (идиопатические, ишемические, отогенные, травматические и другого генеза). В большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение лицевого нерва. Двусторонняя невропатия лицевого нерва (diplegia facialis) составляет 6,17% всех его поражений. В 7–11% случаев встречаются рецидивирующие невропатии лицевого нерва. Так, в литературе описан случай паралича Белла (А.К.Попов, 1968), рецидивировавший 10 раз. Однако повторные невропатии протекают тяжелее по сравнению с первичными, они труднее поддаются лечению и почти никогда не завершаются полным восстановлением [3].

Клиническая картина невропатии лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом или парезом мимической мускулатуры:

• сглаженность кожных складок на пораженной стороне лица;

• вздутие щеки (симптом паруса) при выдохе и разговоре в момент произношения согласных букв;

• при зажмуривании глаз на больной стороне не закрывается (lagophtalmus – «заячий глаз»), а глазное яблоко поворачивается вверх и слегка кнаружи (симптом Белла);

• твердая пища при жевании попадает между десной и щекой, а жидкая выливается через край рта пораженной стороны (рис. 3).

Для оценки степени тяжести поражения лицевого нерва используется шкала Хаус–Браакмана (табл. 1).

Обычно не все ветви лицевого нерва поражаются равномерно, чаще вовлекаются нижние (восстановление которых идет медленнее).

В зависимости от уровня поражения нерва кроме двигательных расстройств могут наблюдаться и другие симптомы (табл. 2).

Выздоровление при использовании традиционных методов лечения невропатии лицевого нерва наступает в 40–60% случаев. Однако у части больных (от 20,8 до 32,2%) через 4–6 нед может развиваться контрактура мимических мышц – сведение мышц пораженной половины лица, создающее впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона. Контрактура сопровождается неприятными ощущениями стягивания, особенно при волнении, на холоде, при физическом и умственном напряжении. На пораженной стороне наряду с остаточным парезом наблюдаются и симптомы обратного знака: меньше глазная щель, носогубная складка выражена отчетливее, наблюдаются спонтанные гиперкинезы типа мелких фибрилляций в области подбородка, подергивание век и иногда спазматические сокращения [4].

Дифференциальный диагноз:

• инсульт (альтернирующий паралич Мийяра–Гюблера–Жюбле);

• болезнь Лайма;

• синдром Гийена–Барре;

• невринома слухового нерва;

• герпетическая инфекция (синдром Рамсея–Ханта);

• рассеянный склероз;

• блефароспазм.

Неблагоприятные прогностические

факторы:

• гиперакузия;

• сухость глаза;

• пожилой возраст;

• сахарный диабет;

• артериальная гипертензия;

• выявление при электромиографии лицевых мышц (начиная со 2-й недели) признаков денервации, отражающих поражение аксона [5].

Диагностика:

• для исключения патологии задней черепной ямки при атипичной клинической картине может быть выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография;

• исследование проводимости лицевого нерва и электромиография, в том числе стимуляционная электромиография (если по истечении 2 нед отмечается денервация, выздоровление может затянуться);

• люмбальная пункция показана только при подозрении на болезнь Лайма или синдром Гийена–Барре;

• определение титра антител к боррелиям показано при наличии клинической картины болезни Лайма (артралгии, типичная сыпь).

Целью лечебных мероприятий при невропатии лицевого нерва является усиление крово- и лимфообращения в области лица, улучшение проводимости лицевого нерва, восстановление функции мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры [6].

В раннем периоде (1–10-й день болезни) при идиопатической невропатии лицевого нерва с целью уменьшения отека в фаллопиевом канале рекомендуют лечение гормонами. Так, чаще всего применяют преднизолон в суточной дозе 60–80 мг на протяжении 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3–5 дней. Глюкокортикоиды необходимо принимать до 12 ч дня (в 8.00 и 11.00) одновременно с препаратами калия. Действие кортикостероидов усиливается при сочетании с антигистаминными препаратами. Применение гормонов в 76% случаев приводит к выздоровлению или значительному улучшению.

Однако, по мнению ряда исследователей, наиболее целесообразно следует считать периневральное введение гормональных препаратов относительно пострадавшего нервного ствола. При периневральном введении кортикостероидов происходит фармакологическая декомпрессия пораженного лицевого нерва (Е.Л.Мачерет и соавт. 1980). При таком способе лечения отсутствует побочное действие глюкокортикоидов, которое возможно при их применении внутрь.

Методика выполнения периневральных инъекций следующая: 25 мг (1 мл) гидрокортизона с 0,5 мл 0,5% раствора новокаина в течение 3–4 мин вводится в направлении шилососцевидного отверстия. Глубина введения иглы 1,5–2 см. Препарат вводят через каждые 2–3 дня (в среднем 5 инъекций, или 125 мг препарата). Сводные данные разных авторов свидетельствуют об успешных результатах лечения паралича Белла с помощью этого метода в 72–90% случаев. Наиболее благоприятные результаты получены при начале лечения в первые дни заболевания (в подобных случаях улучшение отмечается на 10–12-й день лечения). При тяжелом течении заболевания улучшение может наступить на 20-й день или несколько позже.

Одновременно с целью дегидратации назначают мочегонные средства (фуросемид 40 мг в день). Показаны также антиоксиданты (a-липоевая кислота). Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 600 мг в течение 7–10 дней.

В основном периоде (с 10–12-го дня) заболевания продолжают прием a-липоевой кислоты в виде таблеток по 600 мг в день, а также витаминов группы В. С целью восстановления проведения нервных импульсов по лицевому нерву назначают ипидакрин. Проведенные исследования Т.Т.Батышевой и соавт. (2004 г.) показали, что применение ипидакрина в дозе 20 мг 3 раза в день в комплексе с a-липоевой кислотой ускоряет восстановление двигательных реакций при параличе Белла в 1,5 раза. Кроме того, при проведении терапии ипидакрином не наблюдалось развития реакции перерождения лицевого нерва с формированием контрактур.

Помимо медикаментозных препаратов при лечении невропатии лицевого нерва широко используют физические методы лечения. Так, в раннем периоде назначают лечение положением, которое включает следующие рекомендации:

• спать на боку (на стороне поражения);

• в течение 10–15 мин 3–4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть);

• подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Лечение положением рекомендуется проводить в дневное время, когда двигательные функции наиболее необходимы больному для выполнения разных мероприятий.

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение (тейпинг) со здоровой стороны на больную (рис. 4). Лейкопластырное натяжение в 1-е сутки проводят по 30–60 мин 2–3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (например при разговоре и т.п.). Затем время лечения увеличивается до 2–3 ч. Такая лейкопластырная коррекция мышц лица облегчает пережевывание пищи, предупреждает вытекание жидкости изо рта, улучшает речь [7].

Лечебная гимнастика проводится в основном для мышц здоровой стороны: дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц, изолированное напряжение (и расслабление) мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (смех, внимание, печаль и т.д.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о). Занятие гимнастикой продолжается 10–12 мин и повторяется 2 раза в течение дня.

Массаж начинают через 1 нед сначала здоровой стороны и воротниковой зоны. При этом больной садится перед зеркалом, а массажист располагается позади него. Массажист должен видеть все лицо больного, а пациент – выполнять рекомендуемые во время сеанса упражнения, наблюдая за их точностью с помощью зеркала. Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике [8].

С первых дней заболевания рекомендуется умеренное тепло:

• Инфракрасные лучи в слаботепловой дозировке на пораженную половину лица. Продолжительность воздействия 10–15 мин 3–4 раза в день. Курс лечения 8–10 дней.

• Ультравысокочастотное электрическое поле в слаботепловой дозировке (выходная мощность 15–20 Вт) на область «гусиной лапки» (зону проекции разветвления ствола лицевого нерва перед козелком уха) и сосцевидного отростка пораженной стороны. Продолжительность воздействия 5–10 мин ежедневно. На курс лечения 6–12 процедур.

• Переменное магнитное поле (магнитная индукция 20–25 мТл) на область сосцевидного отростка. Продолжительность воздействия 15–20 мин. Курс лечения 10 процедур ежедневно.

• Дециметроволновая терапия (мощность 10–

12 Вт) на область сосцевидного отростка. Продолжительность 10–15 мин ежедневно. На курс лечения 10 процедур.

• Лазеротерапия на проекцию выхода пораженного ствола и ветвей лицевого нерва (4 точки). Частота излучения 80 Гц. Мощность излучения импульсных головок 4–6 Вт. Продолжительность действия 1–2 мин на каждую точку. На курс лечения 10 процедур ежедневно.

• Иглорефлексотерапия (методика проведения иглорефлексотерапии предусматривает 3 основных момента: во-первых, воздействовать на здоровую половину лица в целях расслабления мышц и тем самым уменьшить перерастяжение мышц больной половины лица; во-вторых, одновременно с воздействием на точки здоровой стороны использовать 1–2 отдаленные точки, оказывающие нормализующее влияние на мышцы как больной, так и здоровой стороны;

в-третьих, акупунктуру на больной половине лица, как правило, необходимо проводить по возбуждающему методу с воздействием на точки в течение 1–5 мин) [9].

В основном периоде назначается:

• Лечение положением (увеличивается до 4–6 ч в день). В отдельных случаях лейкопластырное натяжение проводится в течение 8–10 ч.

• Лечебная гимнастика.

Упражнения для мимических мышц:

1. Поднять брови вверх.

2. Наморщить брови («хмуриться»).

3. Закрыть глаза.

4. Улыбаться с закрытым ртом.

5. Щуриться.

9. Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.

10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.

11. Улыбаться с открытым ртом.

12. Погасить зажженную спичку.

13. Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.

14. Надуть щеки.

15. Перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно.

16. Опустить углы рта вниз при закрытом рте.

17. Высунуть язык и сделать его узким.

18. Открыв рот, двигать языком вперед-назад.

19. Открыв рот, двигать языком вправо-влево.

20. Выпячивать вперед губы «трубочкой».

21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.

22. Втягивать щеки при закрытом рте.

23. Опустить верхнюю губу на нижнюю.

24. Кончиком языка водить по деснам попеременно в 2 стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия.

Упражнения для улучшения артикуляции:

1. Произносить буквы о, и, у.

2. Произносить буквы п, ф, в, подводя нижнюю губу под верхние зубы.

3. Произносить сочетание этих букв: ой, фу, фи и т.д.

4. Произносить слова, содержащие эти буквы по слогам (о-кош-ко, и-зюм, и-вол-га и т.д.).

Каждое упражнение повторяют 4–5 раз с паузами для отдыха, упражнения для глаз 2–3 раза. Процедуры проводят 2–3 раза в день.

• Массаж пораженной половины лица (легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам):

– при отсутствии электродиагностических признаков контрактур применяют электростимуляцию мимических мышц с помощью синусоидальных модулированных токов: 1-е поле – катод на сосцевидный отросток, анод – на двигательную точку краевой ветви лицевого нерва (угол нижней челюсти), 2-е поле – катод в надбровной области, анод – у наружного угла глаза. Сила тока до получения минимальных дифференцированных сокращений мимических мышц. Продолжительность воздействия по 1 мин на точку 2–3 раза с интервалом 1–2 мин. Курс лечения 10 процедур ежедневно. Повторные курсы лечения проводят с интервалом 2–3 нед.

При наличии даже малейших признаков контрактуры следует отменить стимулирующие виды физиотерапии и антихолинэстеразные препараты. По данным Е.Л.Мачерета и соавт. (1989 г.), при контрактурах хорошо зарекомендовали себя компрессы 30% раствора оксибутирата натрия. Компрессы накладывают на ночь на пораженную сторону через день. На курс лечения 10–12 процедур. Одновременно рекомендуют прием миорелаксантов.

• Иглорефлексотерапия (начинают со здоровой половины лица и вводят иглы по тормозному методу на 20 мин). Одновременно вводят иглы в отдаленные точки на верхних и нижних конечностях. На 15-й минуте (не удаляя игл на здоровой половине лица) воздействуют на точки парализованной стороны по возбуждающему методу. Следовательно, длительность оставления игл на больной стороне составляет 1–5 мин. После этого удаляются все иглы.

При затянувшемся течении заболевания (особенно начальных признаках контрактуры мимических мышц):

• Фонофорез гидрокортизона (при доклинической контрактуре) или трилона Б (при выраженной клинической контрактуре) на пораженную половину лица и область проекции шилососцевидного отверстия. Интенсивность 0,05–0,2 Вт/см2, режим импульсный (длительность импульса 2 или 4 мс). Продолжительность воздействия 3–5 мин. Курс лечения 8–10 процедур через день.

• Парафиновые (50–52°С), озокеритовые (46–48°С) или грязевые (38–40°С) аппликации на пораженную половину лица и воротниковую зону. Продолжительность воздействия 15–20 мин через день. На курс лечения 10–15 процедур.

• Иглорефлексотерапия: при наличии выраженных контрактур иглы вводят в симметричные акупунктурные точки как здоровой, так и больной половины лица (по тормозному методу), причем в точках здоровой половины иглы оставляют на 10–15 мин, а в точках больной – на более длительное время [10].

В последнее время при контрактуре мимических мышц лица широко применяют инъекции препаратов ботулинического токсина. При отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функции лицевого нерва рекомендуется оперативное лечение (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале).

Литература

1. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. Руководство для врачей. М. Медицина, 1989.

2. Гусев Е.И. Нервные болезни. М. Медицина, 1988.

3. Маркин С.П. Физиотерапия в комплексном лечении больных невропатией лицевого и невралгией тройничного нервов. Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2004; 6: 37–41.

4. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Л. Медицина, 1989.

5. Штульман Д.Р. Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М. МЕДпресс-информ, 2007.

6. Гурленя А.М. Багель Г.Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. Мн. 1989.

7. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура. М. Москва, 1987.

8. Васичкин В.И. Справочник по массажу. Л. Медицина, 1990.

9. Мачерет Е.Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. К. 1989.

10. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. М. Медицина, 1991.