Новые подходы к проведению патогенетической терапии при периферических поражениях черепных нервов в оториноларингологии

К. А. Никитин Е. М. Бачегова Д. А. Котельникова

Авторы исследовали эффективность лечения больных с периферическими поражениями черепных нервов с использованием метода, основанного на реципрокном взаимодействии между М- и Н-холинергическими механизмами. Проведено лечение 150 больных с периферическим поражением лицевого нерва, 100 — с острой СНТ, 50 — с поражением возвратного нерва. Полученные результаты свидетельствуют, что проведение антихолинэстеразной терапии позволяет повысить эффективность реабилитации больных с указанными заболеваниями.

Периферические поражения черепных нервов (ЧН) следует рассматривать как сложную междисциплинарную медицинскую проблему, которой занимаются врачи многих специальностей. По статистическим данным, в оториноларингологии наиболее часто наблюдается поражение слухового нерва —до 8% взрослого населения промышленно развитых стран страдает сенсоневральной тугоухостью (СНТ), причем заболеваемость имеет тенденцию к росту 4, 14, 19. Заболеваемость невритами лицевого нерва составляет 18—20 случаев на 100 000 населения 12, 16, 20, 22. Невриты возвратного нерва встречаются в основном как осложнения после операций на шее — в 66% случаев, также причиной может быть травма гортани —20%, инфекция (грипп, дифтерия —7%), идиопатические невриты составляют 4%, патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого —3%) 1, 11, 17, 23 .

Механизмы нарушения нервной проводимости при периферических поражениях ЧН многообразны. H. Seddon в 1943 г. выделил 3 степени поражения нерва: нейропраксия —наиболее легкая степень поражения нерва без структурных повреждений, связанная с блоком проведения по аксонам; аксонотмезис — средняя степень поражения нерва с перерывом аксона без разрыва соединительнотканного каркаса в месте повреждения с последующей Валлеровской дегенерацией; нейротмезис —тяжелая степень поражения с перерывом не только аксонов, но и соединительнотканного каркаса нерва. Нейропраксия, как правило, развивается при сдавлении нерва и приводит к разным степеням двигательных расстройств от легкого пареза до плегии. При нейропраксии функциональные нарушения обратимы, так как не связаны с морфологическими изменениями аксонов нерва. Нарушение нервной проводимости развивается из-за локального блока проведения, связанного с компрессией ствола нерва 2, 18, 20. Если сдавление ствола нерва приводит к нарушению аксонального транспорта, то процесс переходит в стадию функционального аксонотмезиса, а при более длительном действии повреждающего фактора — к структурному аксонотмезису с Валлеровской дегенерацией дистальной части аксонов 2, 5. Валлеровская дегенерация —вторичное перерождение нервного волокна, связанное с нарушением его связи с телом нейрона 2. Исходя из вышеизложенного, медикаментозная терапия, направленная на восстановление нервной проводимости, целесообразна на стадии нейропраксии и аксонотмезиса и бесполезна при нейротмезисе, поэтому диагностика степени нарушения нервной проводимости имеет решающее значение в выборе лечебной тактики.

Лечение периферических поражений ЧН носит комплексный характер и включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения 2, 3, 15—17, 21 .

Одним и важнейших элементов медикаментозного лечения периферических поражений ЧН является терапия, направленная на восстановление нервной проводимости. В последние десятилетия был обнаружен ранее неизвестный феномен реципрокности взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами в пределах единой холинергической системы организма 8. В связи с этим возникает целесообразность использования синергичности эффектов ингибитора ацетилхолинэстеразы и М-холиноблокатора, что предполагает усиление Н-холиномиметического эффекта. Кроме того, при подобной комбинации холинотропных препаратов отсутствуют проявления нежелательной парасимпатической реакции.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности лечения больных с периферическим поражением ЧН с использованием метода, основанного на реципрокном взаимодействии между М- и Н-холинергическими механизмами.

В основу работы легли результаты обследования и лечения 150 больных с периферическими поражениями лицевого нерва, 100 больных с острой СНТ, 50 больных с периферическими поражениями возвратного нерва, находившихся на лечении в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с 1988 по 2005 г.

Распределение больных с поражениями лицевого нерва было следующим: 72 пациента с ишемическими невритами, 21 — с острыми отитами, осложненными отогенными невритами лицевого нерва, 16 — с хроническими отитами, осложненными отогенными невритами лицевого нерва, 20 — с herpes zoster oticus, 11 — с травматическими поражениями лицевого нерва, 10 — с поражениями лицевого нерва в мягких тканях околоушной области (6 — с злокачественной опухолью околоушной железы, 4 — с послеоперационной травмой лицевого нерва). Среди больных были 79 женщин и 71 мужчина в возрасте от 18 до 79 лет.

Причинами нарушения подвижности голосовой складки у 50 больных с периферическими поражениями возвратного нерва являлись операции на щитовидной железе —у 34 человек; операции по поводу опухолей шеи — у 3; идиопатический неврит возвратного нерва диагностирован — у 13. Одностороннее поражение наблюдалось у 42 больных, двустороннее — у 8. Среди обследованных были 41 женщина и 9 мужчин в возрасте от 30 до 75 лет.

Среди обследованных 100 больных с острой сенсоневральной тугоухостью инфекционный фактор прослеживался у 46 больных, акустическая травма — у 4, механическая травма — у 7, сосудистый фактор — у 30, у 13 больных диагностирован идиопатический неврит слухового нерва. Одностороннее поражение выявлено у 84 больных, у 14 — двустороннее. Длительность заболевания колебалась от одних сут до 3 нед. Среди обследованных были 58 мужчин и 42 женщины в возрасте от 20 до 66 лет.

Методы исследования

Всем больным с периферическими поражениями лицевого нерва проводилась топическая диагностика, включавшая исследование спонтанного слезоотделения (тест Ширмера), электрогустометрию и аудиологическое исследование: пороговую тональную аудиометрию, тест Фовлера, определение порогов дискомфорта, импедансную аудиометрию; электронейрографическое обследование. Кроме того, выполнялось неврологическое обследование и оториноларингологический осмотр. Пациентам с отогенными и травматическими поражениями лицевого нерва проводилась компьютерная томография височных костей.

Всем больным с периферическими парезами возвратного нерва выполнялось УЗИ шеи, щитовидной железы, рентгенография грудной клетки, томография гортани и средостения, ЭКГ, компьютерный анализ голосовой функции 10. Также больные обследовались терапевтом, эндокринологом и невропатологом. Для дифференциальной диагностики паралича и анкилоза перстнечерпаловидного сустава применялись стробоскопия, томография гортани .

У больных с острой СНТ выполнялось аудиологическое обследование: пороговая тональная аудиометрия, надпороговая аудиометрия: тест Люшера, определение порогов дискомфорта, импедансная аудиометрия 6. Кроме того, всем больным проводился оториноларингологический осмотр, неврологическое обследование, выполнялась рентгенография височных костей по Стенверсу при одностороннем поражении слухового нерва.

Особенности консервативного лечения периферических поражений лицевого нерва

Метод лечения периферических поражений лицевого нерва, направленный на восстановление нервной проводимости, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами был применен у 120 больных. Для сравнительной оценки эффективности предлагаемого метода контрольная группа пациентов в количестве 30 человек была составлена с учетом удельного веса каждого вида и тяжести поражения лицевого нерва. В этой группе пациенты в качестве терапии, направленной на восстановление нервной проводимости, получали только прозерин. На первой стадии лечение проводилось с учетом этиологиче­ских факторов, вызвавших парез.

Отогенный неврит лицевого нерва, как известно, чаще является осложнением острого и хронического среднего отита, при котором показано хирургическое лечение. Восстановление нервной проводимости зависит от многих причин, в том числе и от продолжительности контакта ствола нерва с очагом гнойного воспаления. Консервативное лечение допустимо при остром среднем отите, когда отогенный неврит развивается в первые дни заболевания. Во всех остальных случаях показано хирургическое лечение: при остром среднем отите — антромастоидотомия, при хроническом отите — санируюшая операция на среднем ухе с ревизией канала лицевого нерва.

Из группы больных с отогенными невритами лицевого нерва при остром среднем отите консервативная тактика ведения применена у 6 больных. Основанием для этого явились такие признаки, как развитие неврита в начальной стадии отита (первые 4—5 дней) и легкая степень нарушения нервной проводимости. 15 больным выполнена антромастоидотомия. Всем 16 больным с отогенными невритами при хроническом отите выполнена радикальная общеполостная операция на среднем ухе с ревизией стенки канала на барабанном участке и в области адитуса. В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную терапию. Больные с herpes zoster oticus в качестве противовирусной терапии получали ацикловир (зовиракс) по 800 мг 4 раза в день в течение не менее 20 дней. Антибактериальная терапия назначалась больным с инфекционно-аллергическими и травматическими невритами лицевого нерва.

Практически при всех периферических поражениях лицевого нерва обязательным элементом лечения является дегидратационная терапия, так как она устраняет отек ствола нерва и предупреждает гибель аксонов в результате внутриканальной компрессии. Для этих целей использовались препараты, оказывающие прямое действие на почечные канальцы — лазикс (40 мг внутривенно) или осмотические диуретики (40% раствор глюкозы, маннитол). Дегидратационная терапия осуществлялась в течение 5—7 дней. При ее проведении контролировалось состояние электролитного баланса крови для предупреждения гипокалиемии. Кроме того, все пациен­ты в ходе лечения получали витамины В 1. В 6. для улучшения микроциркуляции — эуфиллин, трентал, для активизации обмена веществ в поврежденном нерве и реваскуляризации ишемизированных участков нерва назначались солкосерил (2 мл) и АТФ (2 мл) внутривенно. Из физиотерапевтических процедур использовались соллюкс, ультразвуковая терапия.

Восстановление нервной проводимости является решающим моментом в исходе периферических поражений лицевого нерва. Исходя из современных представлений о реципрокности взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов в организме, Н.А. Лосев 7, 8 предложил для лечения периферических поражений ЧН использовать ингибитор ацетилхолинэстеразы прозерин и М-холинолитик — метацин. При этом предполагалось, что блокада М-холинорецепторов сочетается со стимуляцией Н-холинорецепторов. Метод лечения заключался в подкожном введении прозерина и метацина.

Лечению холинотропными препаратами предшествовал курс дегидратационной терапии в течение 5—7 дней. Схема введения препаратов с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов заключалась в следующем: в первые 5 дней после проведения дегидратационной терапии — введение 0,5 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин 1,0 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; в последующие 5 дней — 0,75 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; на 11—15-й день — 1,0 мл 0,1% раство­ра метацина и через 20 мин 2,0 мл 0,05% раствора прозерина. Следует отметить, что дозы вводимых препаратов повышались, если эффект от лечения отсутствовал.

Из 55 пациентов с ишемическими парезами после проведения лечения полное клиническое выздоровление достигнуто у 43 человек, улучшение — у 7, не отмечено эффекта у 2. Из 18 больных с отогенными поражениями лицевого нерва при остром отите двигательная функция была полностью восстановлена — у 13, улучшение — у 3, без эффекта – у 2. Из 14 больных с отогенными невритами при обострении хронических отитов полное клиническое выздоровление достигнуто у 8, улучшение — у 4, без эффекта — у 2. Из 16 больных с herpes zoster oticus выздоровление достигнуто у 8, улучшение — у 4. без эффекта — у 4. Из 9 пациентов с травматическими повреждениями лицевого нерва достигнуто полное клиническое выздоровление у 5 больных, улучшение — у 2, без эффекта — у 2. Из 8 больных с поражениями лицевого нерва ниже шилососцевидного отверстия выздоровление достигнуто — у 4, улучшение — у 2. без эффекта — у 2.

Таким образом, из 120 пациентов с периферическими поражениями лицевого нерва полное клиническое выздоровление достигнуто у 81 (68%), улучшение — у 22 (18%), не отмечено эффекта — у 17 (14%).

В контрольной группе полное клиническое выздоровление достигнуто у 16 (54%) человек, улучшение — у 10 (33%), не отмечено эффекта — у 4 (13%).

При сравнении результатов лечения в зависимости от уровня поражения лицевого нерва следует отметить, что худшие результаты получены в группе больных с супрагеникулярным уровнем поражения, наилучшие — у больных с инфрастапедиальным и инфрахордальным уровнями поражения: у большинства пациентов достигнуто полное клиническое выздоровление. При наиболее часто встречающемся инфрагеникулярном уровне поражения полное выздоровление отмечено у 71%, улучшение — у 20%, без эффекта — у 9%.Из других факторов, которые негативно сказываются на прогнозе заболевания, следует выделить тяжелую степень нарушения нервной проводимости, пожилой возраст, сопутствующую сосудистую патологию: гипертоническую болезнь и сахарный диабет.

Особенности консервативного лечения при неврите возвратного нерва

Медикаментозное лечение холинотропными препаратами проведено 50 пациентам с поражением возврат­ного нерва по следующей схеме: в первые 5 дней — введение 0,5 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин 1,0 мл 0,05% раствора прозерина под­кожно; в последующие 5 дней — 0,75 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; на 11—15-й день — 1,0 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин 2 мл 0,05% раствора прозерина. Следует отметить, что дозы вводимых препаратов повышались при отсутствии эффекта от лечения. Также все больные получали витамины В 1. В 6. АТФ и эуфиллин для улучшения микроциркуляции. Побочных эффектов и непереносимости препаратов ни у одного из больных не наблюдалось. Для оценки динамики состояния голосового аппарата применялись непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, ларингостробоскопия, томография гортани, компьютерный спектральный анализ голоса. На фоне лечения улучшение или восстановление подвижности голосовой складки отмечалось у 29 (58%) больных. У 21 больного эффекта от лечения не отмечено.

Особенности консервативного лечения при СНТ

Терапия острой СНТ направлена как на устранение причины заболевания, так и на улучшение функционального состояния слухового рецептора. Успех терапии зависит от степени сохранности воспринимающих элементов рецептора и слухового нерва. При лечении СНТ в основном используется комплексный подход с учетом всех возможных звеньев патогенеза. Для восстановления нервной проводимости в поврежденном стволе слухового нерва традиционно используются антихолинэстеразные препараты (прозерин и галантамин). Известно, что ацетилхолин и ферменты, его синтезирующие и инактивирующие, имеются как в органе Корти, так и в нервных волокнах слухового нерва. Установлено, что М- и Н-холинергические механизмы находятся в реципрокном взаимодействии 9. Известен из клинической практики положительный эффект при лечении ушного шума на фоне острой СНТ с использованием М-холинолитиков (атропин, препараты красавки) 13, 14. кроме того М-холинолитики широко используются для купирования кохлеовестибулярных нарушений. Вышеизложенное позволяет предположить наличие М-холинорецепторов в составе периферического отдела слухового анализатора. На этом основании была предложена комбинация антихолинэстеразного препарата с М- холинолитиком для лечения СНТ. Эффект достигается благодаря действию практически одновременно на Н- и М-холинорецепторы комбинации метацина и прозерина, т.е. синергичных по направленности действия препаратов. Предложенную схему подкожного введения метацина и прозерина осуществляют наряду с традиционной терапией (реополиглюкин, АТФ, кокарбоксилаза, солкосерил, витамины В 1 и В 6 ).

Курс антихолинэстеразного препарата в сочетании с М-холинолитиком продолжался 8—10 дней. Способ лечения осуществляли по схеме: больному с установленным диагнозом ежедневно, 1 раз в сутки, сначала вводили 0,5 мл 0,1% раствора метацина подкожно, затем через 15—25 мин также подкожно вводили 1,0 мл 0,05% раствора прозерина. Курс внутривенной парентеральной терапии включал внутривенное введение реополиглюкина 400 мл, АТФ 1% 2,0 мл, кокарбоксилазы 50 мг, солкосерила 2,0 мл в течение 8 дней. Реополиглюкин использовался для улучшения капиллярного кровотока, АТФ и кокарбоксилаза — для улучшения процессов тканевого и клеточного обмена, солкосерил для ускорения регенерации поврежденных клеток. Больные с острой СНТ, причиной которой был инфекционный фактор, получали антибактериальную терапию преимущественно препаратами пенициллинового ряда. Больные с herpes zoster oticus в качестве этиотропной терапии получали ацикловир.

Из общей выборки выделены две группы больных. В 1-ю группу вошли 70 пациентов, которые получали лечение с учетом реципрокного взамодействия М- и Н-холинергических механизмов. Во 2-ю группу были включены 30 пациентов, которые для восстановления нервной проводимости получали только прозерин в традиционной дозировке 1,0 мл 0,05% раствора подкожно 1 раз в день. Группы составлялись с учетом одинакового удельного веса различных этиологических факторов в каждой выборке.

Как известно, эффективность лечения острой СНТ падает пропорционально времени с момента начала заболевания в следующей последовательности: «эффективный» период — 3—5 дней, «неопределенный» — 1—12 нед, «неэффективный или малоэффективный» период —3 мес и более. Среди 100 больных с острой СНТ 65 больным лечение начато в «эффективный» период и 35 — в «неопределенный» период.

В целом по выборке выздоровление удалось достичь у 65 больных, улучшение — у 24, без эффекта — 11. В группе больных, получавших лечение с учетом реципрокного взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов, выздоровление достигнуто у 49 (70%) больных, улучшение у 16 (23%), без эффекта у 5 (7%). В контрольной группе выздоровление достигнуто у 53% больных, улучшение — у 27%, без эффекта — у 20%.

При сравнении результатов лечения больных с кохлеарной и ретрокохлеарной патологией следует отметить, что при ретрокохлеарном поражении прогноз хуже: из 26 больных выздоровление достигнуто у 12 (46%) пациентов, улучшение — у 8 (31%), без эффекта — у 6 (23%). Возможно, это связано с процессами демиелинизации волокон слухового нерва, которые могут происходить при инфекционном генезе процесса (herpes zoster oticus — грипп). Также прогностически неблагоприятным признаком следует считать появление вестибулярных нарушений у больных с острой СНТ.

В заключение следует отметить, что антихолинэстеразная терапия является важным составным элементом реабилитации больных с поражениями ЧН. Дальнейшее изучение механизмов взаимодействия антихолинэстеразных препаратов с другими холинотропными препаратами позволит повысить эффективность лечения больных с поражениями ЧН.

Литература

Банарь И.М. Хирургическое лечение больных с периферическими параличами и сочетанными (рубцово-паралитическими) стенозами гортани (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л 1990.

Евдощенко Е.А. Косаковский А.Л. Нейросенсорная тугоухость. Киев: Здоровье 1989.

Лобзин B.C. Комаров В .М. Жулев Н.М. Новые подходы к этиотропной и патогенетической терапии некоторых заболеваний нервной системы. Л 1986.