Владимир Олегович Бондаренко

Визуализация возвратного гортанного нерва при хирургическом лечении аденом паращитовидных желез

Проф. В.О.Бондаренко

Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии РМАПО ( Зав.каф. – проф. Аметов А.С.), Москва

Основным методом лечение первичного гиперпаратиреоза при инструментальном подтверждении аденомы паращитовидной железы (ПРЩЖ) является ее хирургическое удаление. Операция может быть проведение открытым или видеоассистированным способами. Возможность удаления аденомы паращитовидной железы методом пункции и облитерации не может является радикальным методом лечения и лишь затрудняет проведение последующей операции.

С 1997 по 2009 г.г. обследовано и проведено хирургическое лечение у 127 пациентов с аденомой паращитовидной железы. По результатам комплексного обследования и операции установлено следующее топографо-анатомическое расположение аденом: нижняя (правая или левая) паращитовидная железа – 118 больных; верхняя (правая или левая) паращитовидная железа – 7 больных; зона правой общей сонной артерии – 1 больной, верхнее переднее средостение – 1 больной.

Наиболее опасной, с точки зрения возможности травмы возвратного гортанного нерва(ВГН) является аденома, исходящая из нижней (правой или левой) паращитовидной железы.

Взаимоотношения между возвратным гортанным нервом, аденомой нижней паращитовидной железы и нижней щитовидной артерией могут быть представлены 4-мя вариантами.

  • При первом варианте возвратный гортанный нерв расположен ближе к трахее по медиальной поверхности аденомы паращитовидной железы.
  • Для второго варианта характерно расположение возвратного гортанного нерва под аденомой паращитовидной железы, но над ветвями нижней щитовидной артерии.
  • Третий вариант характеризуется расположением возвратного гортанного нерва по латеральной поверхности аденомы паращитовидной железы.
  • Четвертый вариант – возвратный гортанный нерв расположен на верхней поверхности аденомы паращитовидной железы.

Наиболее опасными, для повреждения ВГН, являются третий и четвертый варианты.

Основным методом профилактики повреждения возвратного гортанного нерва является его предварительная визуализация на всем протяжении до впадения в трахею.

Особенности выделения возвратного гортанного нерва при аденоме нижней паращитовидной железы определяются тремя факторами:

  1. Размерами аденомы паращитовидной железы ( чем больше аденома, тем сложнее выделить возвратный гортанный нерв).
  2. Уровнем ответвления артериального ствола, из которого кровоснабжается аденома паращитовидной железы.
  3. Взаиморасположением возвратного гортанного нерва и ветвей нижней щитовидной артерии.

Травма возвратного гортанного нерва при аденоме верхней паращитовидной железы маловероятна. Это обусловлено тем, что верхняя паращитовидная железа  в большинстве наблюдений располагается в зоне связки Берри (по ее передней поверхности). Возвратный гортанный нерв располагается под связкой Берри, что практически исключает его травму.

Таким образом, основным методом профилактики повреждения возвратного гортанного нерва при хирургическом лечении аденом паращитовидных желез (особенно исходящих из нижних паращитовидных желез) является его обязательная предварительная визуализация.