Последствия травм кистей. Лечение

Анализ наших наблюдений, охватывающий более 500 раненых в кисть. показал, что более 26% из них осложнялись стойкими нарушениями кровообращения и трофики, и рефлекторными контрактурами пальцев.

Эти осложнения развивались преимущественно после пулевых ранений области пястья и запястья с малым входным и выходным отверстиями, реже после повреждений пальцевых нервов (около 3%). Эти тяжелые расстройства кровообращения и трофики, как мы затем убедились при операциях, были связаны чаще всего с повреждением срединного нерва и его ветвей.

При ранении области запястья. оснований пястных костей развивался плотный отек кисти, кожа приобретала синюшный оттенок, становилась сухой, нарушалось потоотделение (чаще в сторону гипогидроза), иногда наблюдались гипертрихоз, стойкая сгибательная контрактура пальцев, достигающая иногда такой степени, что кисть представляла собой сжатый кулак с врезывающимися в ладонь ногтями. На ладонной поверхности обнаруживался болезненный рубец (на месте ранения), прикосновение к которому вызывало ощущение по характеристике раненых как от удара электрического тока, с иррадиацией болей по ходу срединного или локтевого нерва.

В некоторых случаях имелась разлитая болезненность или боль приобретала каузальгиеподобный характер (жжение, резкая гиперпатия всей ладонной поверхности). Истинной каузальгии при дистальных повреждениях обычно не наблюдалось. Попытки разогнуть пальцы у таких больных усиливали ригидность пальцев, напоминая состояние, которое наблюдается при спастических параличах. Самостоятельных болей в руке обычно не отмечалось, но больные находились в состоянии постоянной настороженности, так как малейшие движения пальцами сопровождались разкими болями.

Насильственное разгибание пальцев. производимое таким больным под наркозом с наложением затем на разогнутые пальцы гипсовых повязок, не дает результатов (Г. Д. Аранович и М. С. Жуховицкий, Г. Н. Поспелова и др.). После пробуждения больного вследствие сильных болей повязку приходится снимать и кисть снова принимает патологическую позу. Местное применение тепловых процедур, по нашим наблюдениям, вместо улучшения дает ухудшение, что отмечал и С. Н. Новотельное.

Ранения пальцев осложнялись менее выраженными трофическими расстройствами и ограничением движений 1—2 пальцев с незначительными секреторными расстройствами (гипергидроз).

Безуспешность консервативного лечения и предположение, что причина вазомоторных и трофических расстройств кисти лежит в повреждении и сдавлении нервов кисти, привели нас к мысли произвести ревизию поврежденного участка. Большую поддержку мы встретили со стороны Б. В. Лихтермана, разрабатывавшего в то время вопросы патогенеза трофических расстройств в связи с повреждениями периферических нервов. Первую операцию в нашей стране произвели летом 1942 г. и она дала ободряющий результат. Как только пальцевой нерв (одна из ветвей срединного нерва) был высепарован из рубца (операция производилась под местной анестезией), гиперпатия ладонной поверхности исчезла тут же на операционном столе, и пальцы удалось разогнуть без боли.

Последующие операции подтвердили, что в большинстве случаев в рубец действительно была впаяна нервная ветвь, отходящая от срединного или локтевого нерва, а еще чаще срединный нерв, который в области лучезапястного сустава прилегает к сухожилиям общего сгибателя пальцев и поперечной связке запястья. Как только нерв высвобождали из спаек, пальцы можно было разогнуть без особого насилия, если к этому времени не развивалась артрогенная контрактура.

Аналогичные данные сообщает А. Ю. Созон-Ярошевич.

По данным, относящимся к операциям на проксимальных отделах периферических нервных стволов, известно, что вначале восстанавливаются вегетативные функции, а позднее — двигательные (Н. Н. Бурденко, Н. И. Стрелкова, Б. Г. Егоров и др.). После операций па дисталь-ных отделах периферических нервов при рефлекторных контрактурах в ряде случаев мы наблюдали вначале восстановление двигательной функции, а трофических и секреторных — позднее.

Из 732 операций. произведенных нами на различных уровнях нервов верхней конечности (начиная с плечевого сплетения), 86 случаев приходятся на область кисти и лучезапястиого сустава при наличии трофических расстройств и рефлекторных контрактур. В 51 случае были обнаружены повреждения срединного нерва, в 35 — нервов ладонной поверхности кисти и пальцев (из них ветви срединного нерва были повреждены в 26 случаях, ветви локтевого — 9).