Глава V. Хирургические методы лечения при периферических параличах лицевого нерва

Причина первичного спазма неизвестна, вторичный же возникает после неполного выздоровления после паралича лицевого нерва (но часто сочетается с контрактурами) или на почве опухоли, аневризмы, менингоэнцефалита, травмы с раздражением лицевого нерва или его ядра.

Патологоанатомические изменения исследовались рядом авторов во время операции на лицевом нерве по поводу первичного спазма. Kettel у 2 из 111 больных наблюдал экссудацию и костный некроз клеток сосцевидного отростка; сам лицевой нерв у 6 больных был не изменен, у 5 больных отмечались незначительные изменения (отек, уплотнение оболочки) сейчас же над шилососцевидным отверстием. Незначительное уплотнение оболочки лицевого нерва в этом же месте отмечено Williams с соавторами у 6 из 8 больных.

Cawthorne и Haynes у 13 больных вообще никаких изменений со стороны фаллопиева канала и лицевого нерва не выявили.

Гипотезы в отношении этиологии, и патогенеза первичного лицевого спазма разнообразны и нередко противоречивы. Однако они сводятся к 2 основным предположениям: 1) центральное (надъядерное и ядерное) и 2) подъядерное происхождение. С. Н. Давиденков выдвинул представление о надъядерной локализации при этом страдании. Некоторые авторы считают, что спазм обязан дегенерации клеток в коре роландовой моторной области, На основании эпидемии энцефалита в 20-х годах нашего века возникло предположение, что лицевой спазм обусловлен нарушением экстрапирамидной системы. Bing считал лицевой спазм проявлением люэтического «стриатоза» и наблюдал положительный эффект от специфического лечения. Wartenberg решительно возражает против экстрапирамидного генеза спазма, основываясь на его клинической картине и на том, что спазм ограничивается только сферой лицевого нерва. Этот автор различает в ядре лицевого нерва филогенетически более старую систему — для массовых движений и более молодую — для тормозных функций. В этом отношении и причину спазма он усматривает в расстройстве последней.

Kinghoffer, учитывая частое сочетание спазма лицевого нерва с ревматическим заболеванием, предполагает, что спазм вызывается фокальной, инфекцией в миндалинах, зубах, придаточных пазухах, т. е. возникает вследствие ревматического поражения ядра лицевого нерва.

Большинство авторов придерживается мнения, что причиной спазма является поражение периферического моторного нейрона (отрезка лицевого нерва в сосцевидном отростке). Эти взгляды основаны на том, что ишемический паралич, как и спазм лицевого нерва, имеет (много общего в этиологии, клинической и патологоанатомической картине, и на том, что нередко спазм возникает после ишемического паралича лицевого нерва (Williams, Lambert и Woltmann, Kettel и др.).

Essten на основании данных электромиографических исследований считает, что причиной спазма является парабиотически измененный отрезок лицевого нерва в его сосцевидном отделе за счет ишемии, вызванной сдавлением нерва или его отеком. Williams с •соавторами придают особое значение фиброзному уплотнению оболочки лицевого нерва над шилососцевидным отверстием, суживающему канал лицевого нерва и, по-видимому, вызывающему рефлекс, (ведущий к сосудистому спазму.

Таким образом, хотя этиология спазма лицевого нерва остается неясной, больше всего данных за то, что спазм непосредственно вызывается поражением периферического нейрона в фаллопиевом канале.

Лечение спазма — также нерешенная проблема. Как декомпрессия (Williams, Keitel, Diamant, Enfors, Wiberg), так и рассечение нерва в его канале, даже с удалением маленького сегмента нерва с последующей регенерацией (Cawthorne) в большинстве случаев сопровождаются рецидивом спазма. Таков же результат и частичных перерезок ствола лицевого нерва по выходе из височной кости перед его делением на главные ветви (Scoville) и периферических ветвей (главным образом наиболее поражаемых мышц верхней части лица). В последнем случае ветви нерва разделялись продольно и после пересечения передней половины половина нерва поворачивалась кзади для предупреждения регенерации (German). Все же Scoville наблюдал не более 35% рецидивов и в более поздний срок (через 2—4 года), чем при других оперативных методах. Он продольно рассекал 2/3 ствола лицевого нерва с частичной резекцией.

Wanke, применив частичную резекцию (длина 0,5 см) наиболее часто поражаемых спазмом ветвей лицевого нерва на пути их прохождения в околоушной железе, получил удовлетворительные отдаленные результаты (12—10 лет) у 4 -из 5 больных. Повторная операция у безуспешно оперированного больного оказалась эффективной.

Все указанные операции сопровождаются временным парезом соответствующих веточек, но тонус мимической мускулатуры сохраняется. Bouche, Freche, Fombeur, Achard вводили с успехом абсолютный спирт в место выхода лицевого нерва из шило-сосцевидного отверстия. Miehlke вполне обоснованно подчеркивает указанную Kirschhoff связь между очаговой инфекцией и лицевым спазмом и необходимость соответствующей санации, могущей устранить спазм в его начальной стадии.

Глава V. Хирургические методы лечения при периферических параличах лицевого нерва

В зависимости от локализации поражения лицевого нерва и его протяженности, от функционального состояния лицевого нерва и мимических мышц применяются те или иные методы хирургического лечения. При поражении лицевого нерва внутри височной кости наиболее эффективными методами (восстановления его функции являются такие операции, производимые в канале лицевого нерва, как декомпрессия и невролиз (при отсутствии анатомического перерыва), нервный шов (прямой анастомоз) или так называемая rerouting-one-рация при незначительном дефекте нерва, нервная трансплантация при протяженном перерыве нерва. Все эти операции, производимые внутри височной ¦ кости, наиболее физиологичны и обеспечивают лучший функциональный эффект, так как они восстанавливают нормальный путь иннервации мимических мышц (от коры головного мозга до мышцы) через сам лицевой нерв и обусловливают синхронную, симметричную иннервационную деятельность мышц обеих половин лица, регулируемую корой обоих полушарий головного мозга. Только такая реиннервация обеспечивает нормальную эмоциональную деятельность мимической мускулатуры.

Операции на лицевом нерве внутри височной кости являются достоянием и достижением современной хирургии (отохирургии). При невозможности отыскать проксимальный конец лицевого нерва (например, при травме), но при выделении дистального конца показана операция анастомоза с каким-либо другим нервом, что дает худший функциональный результат, чем описанные выше операции и, кроме того, обусловливает ряд сопутствующих отрицательных явлений.

При доступности проксимального конца лицевого нерва, но при таком повреждении дистальных его ветвей, при котором нельзя их идентифицировать, показана операция соединения проксимального конца нерва с «кабельными трансплантатами», периферические концы которых .имплантируются непосредственно в мышцы. Лишь при невозможности в силу тех или иных причин осуществить прямое восстановление нерва или операцию анастомоза с другим нервом показана операция мышечной нейротизации, идеей которой является врастание нервных волокон из здоровых мышц в парализованные с целью тонизации их и достижения в какой-то степени произвольных движений.

Все перечисленные операции принципиально показаны лишь при отсутствии дегенерации мимических мышц. При дегенерации лицевых мышц остается только возможность корригирующих операций (мышечная и фасциальная пластика для поднятия парализованной половины лица или, в самых тяжелых, абсолютно непоправимых случаях, миэктомия и нейроэктомия на здоровой стороне лица). Естественно, в дальнейшем изложении мы будем уделять особое внимание наиболее прогрессивному и современному методу — операциям на лицевом нерве внутри височной кости.

Наконец, особое место занимают операции на вне-черепном отрезке лицевого нерва, проводящиеся в огромном большинстве случаев ,по поводу опухолей околоушной железы. Эти операции также являются огромным достижением современной хирургии, но, к сожалению, вплоть до сегодняшнего дня не получили в нашей стране должного распространения.

Операции на канале лицевого нерва и самом нерве внутри височной кости

История хирургических вмешательств на канале лицевого нерва внутри височной кости насчитывает более 60 лет. Возможность и необходимость производить ревизию поврежденного лицевого нерва в фаллопиевом канале была обусловлена бурным развитием отохирургии, характеризующим последние три десятилетия XIX века. Широкое распространение антротомии и радикальной операции выдвинуло на передний план задачу исследования анатомии канала лицевого нерва в височной кости, так как отсутствие фундаментальных исследований в области хирургической анатомии этой области нередко приводило к повреждению лицевого нерва во время операции.

Развитие отохирургии вызвало к жизни необходимость активно вмешиваться на фаллопиевом канале височной кости при параличах лицевого нерва ушного происхождения.

Первым хирургом, вскрывшим канал лицевого нерва, был Ballance (1894), который, оперируя больного с параличом лицевого нерва, после типичной операции на сосцевидном отростке вскрыл фаллопиев канал, извлек из канала нерв и иссек его пораженную часть. В связи с укорочением нерва после наложения шва не представлялось возможным вновь уложить его в канал. Поэтому Ballance сшил концы нерва над промонторием, сократив расстояние на 3 мм. Исход заболевания был плохим — вскоре после операции больной погиб от сепсиса.

В 1896 г. Chipault вскрыл канал лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до hiatus canalis facialis и получил вполне удовлетворительный результат.

В 1897 г. на XII Интернациональном медицинском конгрессе в Москве Cozzolino выступил с докладом о хирургических вмешательствах на канале лицевого нерва. Почти все операции заключались в обнажении ствола лицевого нерва от шило-сосцевидного отверстия на некотором протяжении, удалении грануляций или костных отломков.

Далее следуют сообщения Kummel (1902), Stacke (1903) и Alt (1906) об отдельных операциях по поводу паралича лицевого нерва, возникшего в результате травмы нерва при операциях на среднем ухе. Авторы пытались обнаружить концы травмированного нерва и после удаления грануляций уложить их снова в канал. Laurens (1906) детально изложил ход операции вскрытия лицевого нерва по методу Шипо с внесением некоторых собственных поправок. Moure в противоположность Шипо и Лорану рекомендует вскрывать канал лицевого нерва сверху вниз, т. е. от адитуса к шилососцевидному отверстию.

Sydenham, а затем March и Radlinski (1911) сообщили о наложении шва на лицевой нерв в канале лицевого нерва. Cennedy (1911) доложил об относительно успешной операции у больной с отогенным параличом лицевого нерва, когда поврежденный нерв был освобожден из рубцовой ткани (невролиз) после его широкого обнажения в фаллопиевом канале.

В J922 г. Ney опубликовал фундаментальную работу, в которой подробно изложил методы вскрытия фаллопиева канала (декомпрессия и нервный шов). При слишком большом расстоянии между концами нерва Ney предложил идею извлечения нерва из канала с наложением шва и после резекции кости проведения нерва по новому пути вдоль латерального полукружного канала к шило-сосцевидному отверстию. В 1927 г. Виппе1 сообщил об успешной операции такого рода («rerouting»), проделанной им в 1925 г. В дальнейшем операцию Буннеля произвели многие отохирурги (Martin, Bauer, Bergstrom, Viole, Kettel и др.), получив хорошие результаты.

В 1925 г. Bunnel высказал мысль о возможности замещения дефектов лицевого нерва при помощи трансплантата, взятого из n. suralis. В 1930 г. оперируя больного по поводу опухоли околоушной железы, он иссек значительный участок лицевого нерва и заместил дефект трансплантатом из n. suralis. Через несколько месяцев у больного появились произвольные движения парализованных мимических мышц лица.

Большой вклад в развитие новых методов внутриканальной хирургии лицевого нерва внесли Ballance и Duel. Они детально разработали операцию замещения дефекта лицевого нерва в его канале аутотрансплантатами из разных нервов. Были предварительно проведены эксперименты на животных (обезьянах, кошках, лягушках). В 1931 г. Duel успешно осуществил операцию трансплантации у девочки 81/2 месяцев с параличом лицевого нерва, возникшим при трепанации сосцевидного отростка.

Операция Бэлленса и Дуэля быстро завоевала широкую популярность в ряде стран мира. Значительные технические трудности, на которые указывали сами авторы операции, не могли остановить отохирургов, так как хорошие функциональные результаты полностью оправдывали тяжелый кропотливый труд оператора.

В последующие годы в литературе появилась серия сообщений о положительных результатах операций по методу Бэлленса и Дуэля (Bauer, Bergstrom, Viole, Kettel, Kisch, Cawthorne, Collier, Car-dwell, Lindsay, Call a. Gardiner, Martin, Scott, Tickle, Hall, Lathrop и др.). Придерживаясь основных принципов, выдвинутых Ballance и Duel, некоторые из упомянутых авторов вносили свои предложения. касающиеся выбора нервов для взятия трансплантата, методики. укрепления трансплантата между концами травмированного лицевого нерва (швы, склеивающие вещества), показаний к операции, послеоперационного лечения, инструментария и т. д.

Особенно большое значение в разработке вопросов внутриканальной хирургии приобрели работы датского отохирурга Kettel.

Для дальнейшего развития хирургии лицевого нерва характерно применение методов внутриканальной хирургии не только при отогенных параличах лицевого нерва, но и при параличах лицевого нерва другой этиологии. Так, в 1946 г. Kettel сообщил об операции на фаллопиевом канале по поводу невриномы лицевого нерва, а в 1950 г. он же прооперировал больных с саркомой VII нерва.

В 1949 г. Behrman впервые осуществил хирургическое вмешательство у больного с параличом лицевого нерва, возникшим в результате перелома основания черепа (внутриканальная трансплантация из плеоингвинального нерва).

Вслед за работой Behrman последовали аналогичные сообщения Salavery, Jongkees, Kettel, Findlay, Maxwell, Magielsky, Schultess и Dubs.

В последние десятилетия ряд исследователей и прежде всего Worms, Chams, Audibert, Mattei, Paganeli, Cawthorne, Kettel, Duel, Jongkees, Collier, Sullivan, Fowler, jr. Martin, Hilger, Campbell, Blunt, Denny-Brown изучили патогенез так называемых ревматических параличей лицевого нерва и доказали возможность успешного применения внутриканального обнажения лицевого нерва с расщеплением его влагалища.

Бурное развитие микрохирургии уха в наши дни оказало влияние и на развитие внутриканальной хирургии лицевого нерва. Применение совершенной микроскопической и электронной техники позволило разработать ряд новых операций на фаллопиевом канале височной кости. Примером может служить операция Вульштейна, при которой стало возможным обнажить весь сосцевидный и барабанный отрезки лицевого нерва без повреждения барабанной перепонки и костного барабанного кольца и без нарушения целости цепи слуховых косточек, т. е. с сохранением слуха.

Для современной хирургии лицевого нерва характерно перенесение принципов внутриканальной хирургии за пределы фаллопиева канала. Так, все большее распространение получают методы восстановления целости лицевого нерва при повреждениях его в ткани околоушной железы и полости черепа (Kettel, Lathrop, Miehlke, Dott и др.).

Все применяемые в настоящее время хирургические вмешательства на стволе лицевого нерва в костном канале височной кости разделяются на 4 основные группы: декомпрессия, шов нерва, невролиз и свободная трансплантация нерва.

Декомпрессия лицевого нерва

Этот способ операции заключается в обнажении ствола лицевого нерва на каком-либо отрезке фаллопиева канала настолько, чтобы можно было выделить место повреждения нерва и отрезок здорового нерва дистальнее и проксимальнее места повреждения. Наиболее часто декомпрессия применяется при хирургическом лечении ишемических параличей лицевого нерва (невриты лицевого нерва). Как известно, при этих параличах вследствие сосудистых нарушений наступает набухание нерва в узком фаллопиевом канале с последующим сдавленней питающих нерв сосудов, что приводит к еще большему нарушению функции лицевого нерва. Отсюда большое значение декомпрессии, при которой удаление наружной костной стенки фаллопиева канала приводит к разрыву порочного круга и восстановлению функции лицевого нерва.

Декомпрессия показана и при отогенных параличах, когда в результате воспаления в полостях среднего уха или разрушения стенок канала холестеатомой имеется сдавление лицевого нерва в том или ином отделе фаллопиева канала.

Операции типа декомпрессии. производятся и при травматических параличах, возникших в результате перелома основания черепа (сдавление нерва костным фрагментом, кровоизлияние) или при свежей травме нерва во время операции на ухе.

Операции декомпрессии лицевого нерва осуществляются следующим образом. Большинство отохирургов пользуются разрезом, типичным для обычных операций на ухе. Мы, как правило, применяли предложенный нами «серповидный» разрез, обеспечивающий широкий доступ не только к полостям среднего уха, но и к области шило-сосцевидного отверстия и внечерепному отрезку лицевого нерва. Разрез кожи начинается позади ушной раковины у верхнего края ее фиксированной части и проводится книзу по линии прикрепления раковины до середины нижней стенки наружного слухового прохода. Далее линия разреза поворачивает книзу на шею и следует по переднему краю верхушки сосцевидного отростка и кивательной мышцы на протяжении 3—4 см.

После разведения краев раны и отслойки верхнезадней стенки кожного наружного слухового прохода переходим к обнажению лицевого нерва в шилососцевидном отверстии — одному из наиболее ответственных и ключевых моментов всего хирургического вмешательства на фаллопиевом канале.

Ballance и Duel, Tickle рекомендуют обнажение нерва в шилососцевидном отверстии начинать с постепенного удаления верхушки сосцевидного отростка. Пользуясь этим способом в начале своей работы, мы убедились, что нахождение шило-сосцевидного отверстия во многих случаях крайне затруднительно.

Для выработки наиболее рациональных хирургических подходов к шило-сосцевидному отверстию мы произвели специальные анатомические исследования. Полученные данные говорят о том, что при нахождении шилососцевидного отверстия следует в качестве анатомических ориентиров пользоваться задней стенкой костного отдела наружного слухового прохода или барабанно-сосцевидным швом, с которыми вертикальный отдел фаллопиева канала, а следовательно, и шилососцевидное отверстие в большинстве случаев расположены в одной фронтальной плоскости (рис. 10).

Однако даже при наличии соответствующих анатомических ориентиров обнажение лицевого нерва в шило сосцевидном отверстии — один из наиболее сложных и трудоемких этапов оперативного вмешательства на лицевом нерве внутри височной кости. В связи с этим мы в последнее время начинаем обнажение лицевого нерва не с нахождения места его выхода из височной кости, а предварительно выделив ствол нерва в его внечерепном отделе, т. е. на отрезке между околоушной железой и шило-сосцевидным отверстием.

Последнее не представляет особых трудностей. При обнаружении же нерва в указанном месте можно беспрепятственно и быстро проследить его ход до шилососцевидного отверстия (рис. 10).