Интраоперационное повреждение гортанных нервов

П ослеоперационное нарушение подвижности голосовых складок (состоящих из голосовой мышцы, голосовой связки и покрывающей ее слизистой оболочки) является «подводным камнем» хирургической тиреоидологии. Частота такого грозного осложнения зависит от того, насколько его хотят заметить, и, по мнению многих специалистов, сильно занижена. Большинство повреждений возвратных гортанных нервов (своеобразная ахиллесова пята в хирургии щитовидной железы [ЩЖ]) не диагностируется хирургами интраоперационно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины. Вышеуказанное подтверждают данные литературы, в которых частота этого осложнения (повреждение возвратных гортанных нервов) значительно варьирует (в зависимости от того, кто и когда его диагностирует: хирург или отоларинголог, на основании только клинической картины или при помощи инструментальных методов обследования) и составляет от 0,2 до 15%.

По мнению многих авторов, частота повреждений возвратного гортанного нерва находится в прямой зависимости от характера поражения ЩЖ. Очевидно, что вероятность повреждения ВГН после обширной операции, например, по поводу рака ЩЖ, значительно выше. Однако рост оперативной активности в отношении неонкологических больных и как следствие нарастание числа осложнений не может не вызвать обеспокоенности. Наиболее рискованной в плане описываемого осложнения (повреждение возвратных гортанных нервов) является операция по поводу рецидивного узлового зоба. Так, параличи гортани после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ диагностируются у 0,5 – 3% больных, при злокачественных – у 5 – 9% и при рецидивном зобе – у 11% больных и более. Нарушение подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляется в 1,1 – 4,3% наблюдений, после субтотальной резекции – в 0,6 – 3%, после гемитиреоидэктомии – в 0,2 – 1,4% наблюдений. И, так, рассмотрим топографию гортанных нервов, которая (топография) имеет важное значение для хирурга, что обусловлено близостью расположения гортанных нервов к ЩЖ, их тесной связью с верхней и нижней щитовидными артериями, а также их (гортанных нервов) вариабельностью строения.

Гортань иннервируется верхними и возвратными гортанными нервами (nervus laryngeus superior, nervus laryngeus recurrens), которые отходят от блуждающего нерва (nervus vagus) и имеют в своем составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.

Верхний гортанный нерв. отойдя от блуждающего нерва, спускается вниз и кпереди, позади внутренней сонной артерии по направлению к гортани. Выше места бифуркации общей сонной артерии (в среднем 4 см) он делится на две ветви:

1. внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва (ВВВГН) идет поперечно по пятой фасции, вместе с верхней гортанной артерией прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани; ВВВГН содержит чувствительные и парасимпатические волокна, иннервирует слизистую оболочку надгортанника, корня языка и гортани выше голосовых складок; этот нерв также несет волокна вкусовой чувствительности от надгортанника и парасимпатические волокна для желез слизистой оболочки;

2. наружная ветвь верхнего гортанного нерва (НВВГН) спускается вниз в дорсолатеральном направлении от сонных артерий, затем пересекает их и, пройдя позади верхней щитовидной артерии, достигает гортани; НВВГН – двигательная, иннервирует мышцы-констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу; топографическое отношение НВВГН к верхней щитовидной артерии и верхнему полюсу ЩЖ является ключевым моментом в ее определении при операции; в настоящее время выделяют 4 типа таких отношений: 1) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию на расстоянии более 2 см от верхнего полюса (42 – 62%), 2) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию на расстоянии менее 2 см от верхнего полюса (11 – 27%), 3) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию или ее ветви ниже верхнего полюса (13 – 14%), 4) НВВГН не пересекает верхнюю щитовидную артерию, а сопровождает ее вплоть до распада последней на мелкие ветви у верхнего полюса ЩЖ (7 – 13%); обращает на себя внимание тот факт, что при большом зобе такой вариант строения встречается в 56% наблюдений.

Возвратный гортанный нерв (ВГН) содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна; он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных, а также отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Возвратный гортанный нерв справа отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией, слева – с дугой аорты. Далее слева, обогнув дугу аорты у lig. arteriosum, а справа – подключичную артерию, поднимается вверх, между пищеводом и трахеей, что встречается справа в 64%, слева в 77% наблюдений. Слева ВГН проходит максимально медиально, справа – латеральнее и в косом направлении. На уровне ЩЖ, вне ее фасциальной оболочки, ВГН поднимается вверх, проходит под связкой Berry или в ее толще, под бугорком Zuckerkandl, где и может быть обнаружен при медиальном отведении последнего (бугорк Zuckerkandl - син. доля Welti – представляет собой задний отросток доли ЩЖ, обнаруживаемый с ее внутренней стороны). В 40% наблюдений концевое разветвление нерва для приводящих и отводящих мышц гортани может происходить внегортанно, например, в связке Berry (боковая связка ЩЖ). Оба ВГН на своем пути пересекают нижние щитовидные артерии, проходя впереди, позади нее или переплетаясь с ней. Описано более 30 вариантов взаимного расположения, однако всегда ВГН обнаруживался в нескольких миллиметрах от нижней щитовидной артерии в районе связки Berry. Слева ВГН обычно проходит позади нижней щитовидно артерии, справа – чаще впереди или переплетаясь с ней.

На основании многолетних исследований (П.С. Ветшев, О.Ю. Карпова, К.Е. Чилингариди, М.Б. Салиба ► ) было установлено, что нарушение подвижности обеих голосовых складок, возникающее в результате операции на ЩЖ, может быть обусловлено не только двусторонним повреждением ВГН, но и (что встречается гораздо чаще) односторонним частичным его повреждением со стойким или преходящим рефлекторным спазмом голосовой складки на противоположной стороне. Это может имитировать картину двустороннего паралича гортани.

На основании комплексного обследования (жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных данных) все проявления повреждения ВГН можно разделить следующим образом :

1. односторонний паралич гортани. выраженная охриплость, утомляемость голоса, одышка при разговоре, невозможность разговаривать длинными фразами, поперхивание при приеме пищи, особенно жидкой, ощущение инородного тела в горле, иногда приступообразный сухой кашель;

2. двусторонний паралич гортани с возникновением истинного двустороннего стеноза. при этом сразу после экстубации (удаление трубки после интубации гортани или трахеи) возникает выраженное затруднение дыхания;

3. состояния имитирующие двусторонний стеноз гортани в результате: 1) одностороннего повреждения ВГН и возникновения стойкого рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне – после экстубации наблюдается умеренное затруднение дыхания, афония, невозможность откашляться, а также поперхивание при приеме пищи и жидкости; 2) одностороннего повреждения ВГН и возникновения преходящего рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне – после экстубации появляются афония, незначительное затруднение дыхания, а также поперхивание при приеме жидкой пищи, часто приступообразный сухой кашель, периодически ларингоспазм.

Возникновению стойкого рефлекторного спазма голосовой складки также может способствовать снижение уровня ионизированного кальция в крови (выявляется у всех больных с патологией ЩЖ, по поводу которой проводилось оперативное лечение), что, несомненно, является мощным тетаногенным фактором. Возникновению же преходящего рефлекторного спазма голосовой складки могут способствовать гипервентиляционные проявления у лиц с лабильной нервной системой, а также гипервентиляция во время наркоза в сочетании со снижением уровня ионизированного кальция в крови (гипервентиляция приводит к повышению рН крови, которая в свою очередь приводит к снижению ионизированного кальция в крови и соответственно к повышению нервно-мышечной возбудимости).

Возможна ситуация, когда после операции в области только одной доли ЩЖ в послеоперационном периоде обнаруживается нарушение подвижности обеих голосовых складок. С современных позиций это можно объяснить следующим образом: на стороне операции произошла частичная травма ВГН, а на противоположной стороне возник рефлекторный спазм голосовой складки, что обусловлено частично перекрестной иннервацией мышц гортани.